Диссертация (Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 6

Методы исследованияВ нашем исследовании применялись следующие методы: клинический,рентгенологический, КТ и статистический.Осмотр и физикальное обследование. Клиническими признаками переломовпроксимального отдела плечевой кости являются:- деформация, проявляющаяся в нарушении оси плеча и формы надплечья;- ограничение и болезненность пассивных и активных движений втравмированном суставе;- выраженная болезненность при пальпации в зоне головки плечевой кости;- положительный симптом осевой нагрузки, проявляющийся в появлениирезкой болезненности при давлении на локтевой сустав снизу вверх.Рентгенологическая оценкаДляоценкиипредоперационногопланированияприпереломахпроксимального отдела плечевой кости используют три рентгенологическиепроекции: истинная передне-задняя (Рисунок 10), транслопаточная латеральная(Рисунок 11) и аксиальная проекции.

Выполнение аксиальной проекцииболезненно и затруднительно при свежем переломе, так как требует отведенияплеча. Менее болезненным вариантом является чрезлопаточная проекция.Дополнительные снимки при наружной или внутренней ротации плеча могутобеспечить лучшее выявление и измерение смещения большого бугорка.На основании рентгенологического обследования можно приступать кточной классификации, хирургическому лечению и делать прогнозы.34Рисунок 10 – Передне-задняя проекция плечевого суставаРисунок 11 – Транслопаточная проекция плечевого суставаПередне-задний снимок делают при нормальном положении руки – ладоньобращена вперед.

При внутренней и наружной ротации плеча создаются сложныепроекционные условия, затрудняющие чтение снимков проксимального концаплечевой кости. Применение рентгенографии с внутренней или наружной ротациейплеча строго по показаниям.Данная проекция необходима для более точной оценки вида и степени35смещения отломков, особенно смещения под углом.Эти проекции на наш взгляд особенно информативны при интра- ипослеоперационном обследовании, для оценки точности репозиции переломапроксимального отдела плечевой кости.В исследовании выполнялась рентгенография плечевого сустава в 2проекциях: прямой и Y – лопаточной.Компьютерная томография – более информативный метод диагностикихарактера смещения фрагментов проксимального отдела плечевой кости (Рисунок12).

Число фрагментов определяло количество проксимальных винтов.Рисунок 12 – Компьютерная томография с 3D-реконструкцией.Четырехфрагментарный перелом шейки левой плечевой кости36Рентгенологический контроль для определения консолидации переломовпроводили каждые 3 месяца после операции.Процессы ремоделирования костной ткани, наличие признаков консолидацииперелома принимали во внимание при рентгенологической оценке результатовоперации.Для объективизации результатов лечения переломов проксимального отделаплечевой кости мы использовали шкалу оценки отдаленных функциональныхрезультатов Constant Shoulder Score (CSS), описанную C.

R. Constant, А. Н. Murley(Таблица 5) [34]. Отдаленные результаты в группе собственных наблюденийпрослежены от 0,5 до 2 лет после операции.Таблица 5 – Шкала оценки отдаленных функциональных результатов CSS(Constant Shoulder Score).Оцениваемые категорииоценка болиострые болиумеренные болилегкие болинет болиоценка повседневной активностиспокойный сон да/нет (нет – 0 баллов)полное восстановление сил/спорт да/нет (нет – 0 баллов)нормальная активность да/нет (нет – 0 баллов)установка рукидо талиидо мечевидного отросткадо шеидо верхушки головывыше головыоценка объема движенийсгибание31-60°61-90°91-120°121-150°151-180°отведение31-60°Баллы051015244246810246810237Продолжение Таблицы 561-90°91-120°121-150°151-180°46810наружная ротациякисть на затылке, локоть кпередикисть на затылке, локоть кзадикисть на темени, локоть кпередикисть на темени, локоть кзадиполная ротациявнутренняя ротациябедроягодицакрестцово-подвздошное сочленение (КПС)поясница (L3)грудной отдел позвоночника (Th12)лопаточная область (Th7)сила отведения (граммы)0450-13501800-27003150-40504500-50405850-67507200-81008550-94509900-10800>10825CSSпредставляетсобой100-бальнуюшкалу24681002468100258111417202325клиническойоценкифункциональных результатов.

Из них на субъективные показатели (боль иудовлетворенность результатом лечения) отведено 25 баллов, и 75 баллов наобъективные показатели: восстановление силы конечности и ограничение объемадвижений в плечевом. По сумме баллов оценивали динамику восстановленияфункции плечевого сустава, а также клинический результат через 12 месяцев.38Через год после операции отличным считали результат по шкале CSS > 90баллов, хорошим – 90–80 баллов, удовлетворительным – 79–70 баллов инеудовлетворительным – < 69 баллов.Некроз краев раны, осложнения воспалительного характера, срокистационарного лечения и сроки восстановления функции смежных суставовучитывали в ближайшем послеоперационном периоде.Статистическая обработкаЧаще всего для оценки достоверности различий между двумя группами мыиспользовали параметрический критерий Стьюдента, при условии, что изучаемыепеременные принадлежат нормальным распределениям.Если распределение данных было далеко от нормальных, применениекритерия Стьюдента являлось необоснованным, что могло привести к ошибочнымзаключениям [6; 11].

Чаще всего, «при статистическом анализе проверкеподвергают вывод о том, что две сравниваемые выборки различны по своимсредним тенденциям» [11].Результаты исследований в нашей работе мы подвергали статистическомуанализу, используя критерий Стьюдента. Различия принимали за достоверные прир < 0,05.39Глава 3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ШТИФТАМИВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯВ отделении травматологии ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» в период с 2009 по 2011годы прооперировано 22 пациента с переломами проксимального отдела плечевойкости штифтами второго поколения.

Среди пациентов было 10 мужчин и 12женщин, средний возраст которых составил 56 (30–81) лет. В 12 случаях отметилиперелом доминантной конечности.ПоклассификацииNeerвисследованиидиагностировано17двухфрагментарных переломов, 5 трехфрагментарных. Распределение пациентов вгруппе 1 по характеру перелома представлено на Рисунок 13. Оперативноевмешательство выполняли в среднем через 5,1 суток с момента повреждения.Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 58,20 ± 21,85минут.5двухфрагментарныетрехфрагментарные17Рисунок 13 – Распределение пациентов первой группы по характеру переломаШтифты второго поколения не требуют широкой экспозиции тканей, чтоспособствовало сохранению локального кровоснабжения костных фрагментов.Кровопотеря при использовании данных фиксаторов ниже чем при накостном40остеосинтезепластинамисугловойстабильностьювинтов.Однако,интрамедуллярные фиксаторы второго поколения не обеспечивали стабильнуюфиксацию отломков, повреждали эндостальное кровоснабжение, что отрицательносказывалось на процессах регенерации в зоне перелома.Хирургическая техника.

Расположение пациента на операционном столе вполусидячем положении. Выполнялась закрытая репозиция перелома подконтролем ЭОПа. Разрез кожи производился по ходу волокон дельтовидноймышцы на стыке передней и средней трети. Дельтовидная мышца рассекаласьвдоль волокон на расстояние не более 5 см от акромиального отростка лопатки.Данная длина разреза позволяла избежать повреждение подмышечного нерва.Идентифицировали сухожилия мышц вращателей плеча.

Сухожилие надостноймышцы рассекали вдоль. Штифт вводился интрамедуллярно через головкуплечевой кости на границе ее хрящевой части и большого бугорка. Тщательноконтролировалиглубинупреобразователем.Черезвведениянаправительштифтаэлектронно-оптическимфиксировалисьфрагментыголовкиблокирующими винтами. Дистальное блокирование штифта выполняется подконтролем ЭОПа. Послойные швы на раны.Для предотвращения развития тугоподвижности плечевого сустава впослеоперационном периоде рекомендовали раннее пассивное функциональноелечение. Пассивные движения в оперированном плечевом суставе разрешали впервые сутки после операции. Мы рекомендовали использовать ортез дляплечевого сустава 7–10 дней. Мы ограничивали отведение в первую неделю до 600и до 900 на 4 недели с момента операции.

Физическую нагрузки и занятия спортомразрешали через 3 месяца после операции. Традиционные рентгенограммывыполняли сразу после вмешательства и через 3, 6 месяцев для контроля процессасрастания перелома и диагностики возможной потери репозиции перелома.Пациент П. 54 года. ИБ № 241/11. Доставлен в ГКБ №13 бригадой скороймедицинской помощи в день травмы. Травма в результате падения с лестницы. Нарентгенограмме диагностирован двухфрагментарный перелом по классификацииNeer (Рисунок 14–а).41а)б)Рисунок 14 – Рентгенограммы пациента П.

54 года. ИБ № 241/11: а) припоступлении; б) после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом второгопоколения.Остеосинтез интрамедуллярным фиксатором второго поколения выполненана 2-е сутки (Рисунок 14–б). Заживление послеоперационной раны первичное.Получен хороший функциональный результат (88 баллов). Пациент полностьювосстановился после повреждения, вернулся к обычному образу жизни. В первые3 месяца пациент жаловался на боли в области введения штифта. Болевой синдромкупировался на фоне занятий лечебной физкультуры.Пациент С.

72 лет. ИБ № 25233/10. Доставлена бригадой скорой медицинскойпомощи в ГКБ №13 в день травмы. Травма в результате падения с высотысобственного роста. На рентгенограмме выявлен двухфрагментарный перелом поклассификации Neer (Рисунок 15–а).Оперативное вмешательство выполнено на 3 сутки: остеосинтез штифтомвторого поколения (Рисунок 15–б). Заживление послеоперационной раныпервичное. Пациентка не занималась ЛФК в раннем послеоперационном периоде,что сказалось на отдалённом функциональном результате.