Диссертация (Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 8

После 3месяцев приступали к упражнениям с нагрузкой.Пациент С. 25 лет ИБ № 19932/10. Обратилась в ГКБ № 13 в день травмы.Травма в результате падения с велосипеда. На рентгенограмме, выполненной в50приемном отделении, двухфрагментарный перелом по классификации Neer(Рисунок 19–а, 19–б).а)б)в)г)Пояснения: а) и б) рентгенограммы при поступлении; в) после остеосинтеза пластиной с угловойстабильностью винтов; г) контрольная рентгенограмма через 3 месяца после операции.Рисунок 19 – Рентгенограммы пациента С. 25 лет ИБ № 19932/1051Остеосинтез пластиной с угловой стабильностью винтов выполнен в первыесутки после травмы (Рисунок 19–в).

Течение послеоперационного периода безосложнений. На контрольной рентгенограмме через 3 месяца перелом сросся(Рисунок 19–г). Отличный функциональный результат (90 баллов). У пациентовмолодогоисреднеговозрастасхорошейкостнойплотностьюсдвухфрагментарными переломами накостный остеосинтез пластинами с угловойстабильностью винтов позволил получить отличные и хорошие функциональныерезультаты в 73% наблюдений.Большее количество осложнений возникают во время хирургическоговмешательства и могут быть устранены. Наиболее часто встречалась перфорациявинтом головки плечевой кости.

Данное осложнение чаще всего требовалоповторного оперативного вмешательства.Пациент Р. 64 лет. ИБ № 30940/10. Доставлен бригадой скорой медицинскойпомощи в ГКБ №13 в день травмы. Травма в результате падения с высотысобственногороста.Нарентгенограммеикомпьютернойтомограмметрехфрагментарный перелом по классификации Neer (Рисунок 20).Оперативное вмешательство выполнено на 2-е сутки: остеосинтез пластинойс угловой стабильностью винтов (Рисунок 20–в). Течение послеоперационногопериода без осложнений. На контрольной рентгенограмме выявлена перфорациявинтом суставной поверхности головки. Пациент отмечал сохранение болевогосиндрома через 3 недели с момента операции, усиливающегося при приведении ивнутренней ротации оперированной конечности.

Функциональный результат доудаления винта оценивался как неудовлетворительный (68 баллов по шкалеConstant).Повторноеоперативноевмешательство былонеобходимодляулучшения качества жизни пациента, а также для предотвращения травматизациисуставнойвпадинылопатки,чтомоглобыпривестикразвитиюпосттравматического остеоартроза плечевого сустава. Удаление винта значительноулучшилофункциональныйрезультат.Черезполгодапослеоперациифункциональный результат был расценен как хороший (81 балл по шкале Constant).52а)б)в)Пояснения: а) рентгенограмма при поступлении; б) компьютерная томограмма при поступлении;в) после остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов.Рисунок 20 – Рентгенограммы пациента Р. 64 лет.

ИБ № 30940/10Контроль длины проведенных винтов, положения пластины и репозициифрагментов перелома с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП)позволил бы избежать данного осложнения и повторного оперативноговмешательства.53Кроме того, встречается: сращение со смещением, потеря репозиции имиграция пластины, асептический некроз головки плечевой кости, импинджментпластины, инфекция и несращение.Пациент П. 72 лет. ИБ № 20134/11.

Доставлен бригадой скорой медицинскойпомощи в ГКБ № 13 в день травмы. Повреждение получено в результате падения свысоты собственного роста. Накостный остеосинтез трехфрагментарного переломапроксимального отдела левой плечевой кости выполнен пластиной с угловойстабильностью винтов. Течение раннего послеоперационного периода безосложнений. Рентгенограмма через полгода после остеосинтеза (Рисунок 21–а).а)б)Пояснения: а) рентгенограмма через полгода после остеосинтеза;рентгенограмма после удаления металлофиксатора.Рисунок 21 – Рентгенограммы пациента П. 72 лет. ИБ № 20134/11б)Проксимальное расположение пластины у данного пациента стало причинойразвития импинджмент-синдрома, резкого ограничения движений в плечевомсуставе.ФункциональныйрезультатпошкалеConstantоцениваликакнеудовлетворительный (68 баллов).

Потребовалось удаление имплантата (Рисунок21б). Удаление металлофиксаторов улучшило функциональный результат. Через 354месяца после удаления пластины удовлетворительный результат 76 баллов пошкале Constant.Правильное представление о положении пациента и интраоперационноеиспользование ЭОПа может помочь предотвратить некоторые из данныхосложнений. Неадекватная репозиция большого бугорка может привести ксращениюсосмещениемилинесращениюегои,какследствие,неудовлетворительному функциональному результату.Пациентка П. 62 лет. ИБ № 28737/10. Доставлена бригадой скороймедицинской помощи в ГКБ №13 в день травмы.

Травма в результате падения свысоты собственного роста. На рентгенограмме трехфрагментарный перелом поклассификации Neer (Рисунок 22).Выполнен остеосинтез шейки левой плечевой кости пластиной с угловойстабильностью винтов через малоинвазивный доступ. Данный доступ выбран сцелью максимального сохранения кровоснабжения костных отломков. Нарентгенограммах отмечается сохранение вальгусное положение фрагментаголовки, смещение фрагмента большого бугорка в субакромиальное пространство(Рисунок 22–б, 22–в). Анатомо-функциональный результат по Constant Scoreсоставил 70 баллов.

Миниинвазивный доступ не всегда позволяет выполнитьанатомическую репозицию перелома и фиксацию фрагментов перелома.По характеру смещения отломков перелома проксимального отдела плечевойкости можно судить о сохранении кровоснабжения фрагментов. Пожилыепациенты, со сниженной костной плотностью с 3-фрагментарными переломаминаходятся в группе высокого риска осложнений при открытой репозиции инакостном остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью винтов. Открытаярепозицияиостеосинтез пластинамисугловойстабильностьювинтовпредпочтительна у пациентов молодого возраста. До остеосинтеза пластинами сугловой стабильностью винтов мы оценивали степень выраженности остеопорозапо рентгенограммам.55а)б)в)Пояснения: а) при поступлении; б), в) после остеосинтеза.Рисунок 22 – Рентгенограммы пациентки П. 62 лет.

ИБ № 28737/10В трех (12,5%) наблюдениях произошла миграция винтов вследствиеразвития асептического некроза головки плечевой кости. В одном случае (4%)произошла миграция пластины, что потребовало ее удаления. Данные осложнениявозникли у пациентов с 3-фрагментарными переломами.56В одном случае (4%) мы отметили развитие импинджмент-синдрома и,вследствие этого, ограничение движений в плечевом суставе.Неудовлетворительный функциональный результат наблюдался у одного(4%) пациента вследствие развития тугоподвижности плечевого сустава.В Таблице 7 представлены функциональные результаты через 12 месяцевпосле остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов (M ± m).Таблица 7 – Функциональные результаты через 12 месяцев послеостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов (M ± m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧисло больных177Результат лечения, баллы80,2 ± 5,5276,6 ± 4,28Наилучшие результаты были получены нами при двухфрагментарныхпереломах плеча; у пациентов с трехфрагментарными переломами чащеотмечалисьудовлетворительныеиспользованиипластинысрезультаты.угловойВодномстабильностьюнаблюдениидляприостеосинтезатрехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости былполучен неудовлетворительный функциональный результат.Асептический некроз головки плечевой кости в послеоперационном периодеможет развиться по причине излишней травматизации мягких тканей привмешательстве, а также при повреждении передней или задней огибающей артерийв момент травмы.Неправильный выбор длины винтов может привести к повреждениюсуставной впадины лопатки.

Повреждение суставной впадины лопатки вследствиеперфорации винтом головки плечевой кости требует немедленного удаления винта.Неправильноеположениепластиныимпинджмент синдрому при отведении плеча.приводитксубакромиальному57Глава 5. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ШТИФТАМИТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯВ отделении травматологии ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» с 2012 по 2015 годы былопрооперировано 85 пациентов штифтом третьего поколения. Среди пациентовбыло 54 женщины и 31 мужчина, средний возраст которых составил 57 (23-90) лет.В 39 наблюдениях имел место перелом доминантной конечности.ПоклассификацииNeerвисследованиидиагностировано55двухфрагментарных переломов, 21 трехфрагментарных и 9 четырехфрагментарныхпереломов.