Диссертация (Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 5

и соавт. в 2011 году, при сравнении функциональных результатови частоты осложнений при оперативном лечении 2-, 3- и 4-фрагментарныхпереломов проксимального отдела плечевой кости двумя разными дизайнами24пластин с угловой стабильностью винтов сообщили о 29% осложнений в первыйгод после операции [68]. В исследовании 2011 года Yang H. и соавт.

общая частотаосложнений составила 35,9%, среди которых 7,6% составляет миграция винтов[110].18,9% осложнений в 2012 году получили Osterhoff G. и соавт. «приоперативном лечении переломов проксимального метаэпифиза плечевой костипластинами с блокированием» [88]. В данном исследовании авторы отметили, чтопри переломе в области медиального кортикального слоя функциональныерезультаты пациентов значительно хуже [88].Наибольший удельный вес отличных и хороших результатов оперативноголечения переломов проксимального сегмента плечевой кости получили ЛоскутовА.Е. и соавт. у пациентов молодого возраста с 2- и 3-фрагментарными переломамипри использовании пластины с угловой стабильностью винтов, что объясняетсявозможностью минимальной травматизации мягких тканей в области плечевогосустава, стабильной фиксацией отломков и возможностью проведения раннегофизиофункционального лечения, исключающего длительное использованиевнешней иммобилизации [18].При оценке хирургических методик лечения пациентов с повреждениямипроксимального отдела плечевой кости, авторами установлено, что применениенакостногоостеосинтезацелесообразнееблокируемогоинтрамедуллярногоостеосинтеза [5].Таким образом, большое количество осложнений «при оперативном лечениипациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с использованиемпластин с угловой стабильностью винтов обусловлено травматичностьюоперационного доступа, несовершенством способов репозиции и составляют от 18до 49%» [27; 78; 16; 68; 104].

Исходя из изложенного, многие авторы считаютоптимальным оперативный метод лечения с применением интрамедуллярныхфиксаторов третьего поколения [38; 37; 44; 63; 51; 12].251.6. Классификация переломов проксимального отдела плечевой костиВ девятнадцатом веке были сделаны попытки классифицировать переломыпроксимальногоотделаплечевойкости.В1896 г.Kocherпредложил«классификацию переломов проксимального отдела плечевой кости, основаннуюна анатомическом уровне перелома» [65] (Рисунок 5). Он выделял аддукционные,абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные переломы.Рисунок 5 – Классификация Kocher основывалась на 3 уровнях перелома:анатомическая шейка, область метафиза и хирургическая шейкаВ 1934 году Codman описал переломы данной локализации на основанииэпифизарных линий.

Он выделял 4 основных фрагмента: головка, вышеанатомической шейки, малый бугорок, большой бугорок и диафиз плечевой кости.Codman подчеркивал важность сохранения кровоснабжения суставного сегментапроксимального отдела плечевой кости.Более поздние классификации основывались на механизме травмы.Классификация Watson-Jones, опубликованная в 1940 году, устанавливает три типапереломов,отличающихсяопределенныммеханизмом,типичнымирентгенологическими данными и требующих специальных методов лечения: 1)переломы-трещины от ушиба, 2) аддукционные и 3) абдукционные переломы.Neer воспользовавшись идеей о 4 возможных фрагментах перелома,разработал свою классификацию опубликованную в 1970 году (Рисунок 6) [83].26Neer уделял внимание закономерностям смещения отломков, а не расположениюлинийперелома.«Даннаяклассификацияучитываетколичествоивидобразовавшихся фрагментов, степень их смещения и наличие вывиха» [83].Рисунок 6 – Классификация переломов проксимального отдела плечевой костиNeer [Neer C.

S. et al., 1982]Neer (1970) «выделил однофрагментарные переломы (с минимальнымсмещением отломков)»: угол между диафизом и головкой плечевой кости <45°,смещение <1 см; 2-фрагментарные переломы (анатомической шейки илихирургической шейки, бугорков); 3-фрагментарные (хирургической шейки +большого или малого бугорка плечевой кости); 4-фрагментарные (хирургическойшейки + большого бугорка + малого бугорка); переломовывихи – также 2-, 3- и 4фрагментерные. Самыми сложными для лечения являются 4-фрагментарныепереломы, составляющие до 5% всех переломов проксимального отдела плечевойкости.А. В.

Каплан переломы верхнего конца плечевой кости делил на:«1) надбугорковые переломы: переломы головки и анатомической шейки;2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки;переломы хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большогои малого бугорков плечевой кости» [14].27В 1987 году группой авторов под руководством Мориса Мюллера быларазработана универсальная классификация переломов (Рисунок 7) [Мюллер М.

Е.и соавт., 1996].Пояснения: «А1 – околосуставной унифокальный перелом бугорка; А2 – околосуставнойунифокальный перелом, метафизарный, вколоченный; А3 – околосуставной унифокальныйперелом, метафизарный, невколоченный; В1 – околосутавной бифокальный перелом свколоченным метафизом; В2 – околосутавной бифокальный перелом без вколоченного метафиза;В3 – околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча; С1 – внутрисуставной перелом снезначительным смещением; С2 – внутрисуставной перелом вколоченный с выраженнымсмещением; С3 – внутрисуставной перелом с вывихом» [Мюллер М. Е.

и соавт., 1996].Рисунок 7 – Классификация переломов проксимального отделаплечевой кости AO/ASIFВ2004годубылапредставленановаяклассификацияпереломовпроксимального отдела плечевой кости HGLS-система (Рисунок 8) [56]. Даннаяклассификация основана на работе Hertel et al., которые разработали двоичную(бинарную) систему для классификации переломов проксимального отделаплечевой кости [55]. Авторы связывали риск развития ишемии с видом перелома.С использованием HGLS-системы, все варианты переломов между 4-мяфрагментами могут быть классифицированы. 6 переломов двухфрагментарых, 5переломов - трехфрагментарных и только один четырехфрагментарный.28Рисунок 8 – Двоичная (бинарная) система (система Лего) разработанная Hertel etal., графически представляет 4 фрагмента проксимального отдела плечевой кости(головка, большой и малый бугорки, диафиз) с использованием Lego блоковR.

Hertel et al. «выявили рентгенологические критерии ишемии, наиболеезначимыми из которых признаны длина дорсомедиальной метафизарной экстензиисегмента головки (менее 8 мм), целостность медиальной дуги (нарушена илисохранена) и тип перелома по бинарной классификации «Lego» (2, 9, 10, 11, 12),разработанной по принципу одноименного конструктора [55; 15] (Рисунок 9). «Взависимости от вариантов прохождения линии перелома выделено 12 типов.Перфузия головки тем хуже, чем большему номеру соответствует тип перелома»[55; 15].29а)б)Рисунок 9 – а) длина метафизарной экстензии сегмента головки; б) целостностьмедиальной дугиКлассификация HGLS более надежно описывает переломы проксимальногоотдела плечевой кости по сравнению с используемыми классификациями АО/ASIFи Neer [56].Тем не менее, вышеперечисленные классификации не всегда всестороннеописывают особенности конкретной травмы и имеют свои недостатки.На наш взгляд, «классификация переломов проксимального отдела плечевойкости Neer, по сравнению с другими классификациями, более легкая длявоспроизведения и интерпретации данных, полученных при рентгенологическомисследовании и более удобна в повседневной практике» [7].30Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Общая характеристика клинического материалаИсследование основано на изучении результатов лечения 131 пациента спереломами проксимального эпиметафиза плечевой кости. 85 пациентам былпроизведен интрамедуллярный остеосинтез штифтами третьего поколения.Все операции были выполнены в травматологическом отделении ГБУЗ «ГКБ№ 13 ДЗМ» за период с 2011 – 2014 гг.У всех пациентов переломы были закрытые.Пол пациентов – 31 мужчина (36,5%), 54 женщины (63,5%).Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в Таблице 1.Таблица 1 – Распределение пациентов по полу и возрастуВозраст, годы25-4445-5960-7475-90Полмужчины89104Итогоженщины624204абс.1433308%16,538,835,39,4По данным из табл. 1 большинство пациентов были женщины – 54 (63,5%), анаиболее пострадавшая группа пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (38,8 %).Средний возраст пациентов в исследовании составил 57 лет (23–90 лет).

Среднийвозраст мужчин – 56 лет (26–90 лет), средний возраст женщин – 58 лет (23–82 лет).38 пациентов (43,5%) были старше 60 лет.Перелом проксимального отдела левой плечевой кости отметили в 46 (54%)наблюдениях, правой – в 39 (46%).Повреждение вследствие высокоэнерегетической травмы получили 10пациентов (12%), в результате падения на руку 75 пациентов (90%).50 пациентов (59%) были пенсионеры, 7 пациентов (8%) – неработающимилюдьми трудоспособного возраста, 2 (2%) – учащиеся, 26 пациентов (31%)работали.31Оперативное вмешательство выполняли в среднем через 4,3 суток с моментаповреждения.По классификации Neer пациенты с переломами проксимального отделаплечевой кости распределены следующим образом (Таблица 2).Таблица 2 – Распределение пациентов с переломами проксимального отделаплечевой кости по классификации NeerТип переломамужчиныженщиныитогоабс.%Двухфрагментарные22335565Трехфрагментарные8132125Четырехфрагментарные27910Всего325385100Наиболее часто встречающиеся переломы, двухфрагментарные переломы 55(65%) и встречались преимущественно у женщин.Трехфрагментарныепереломынаблюдалиу21(25%)пациента.Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1 : 1,6.Четырехфрагментарные переломы, наиболее неблагоприятные в отношенииотдаленныхфункциональныхрезультатов,диагностированыв9(10%)наблюдениях.90% переломов проксимального отдела плечевой кости составили двух- итрехфрагментарные повреждения.Контрольную группу составили 46 пациентов:- 22 – с закрытыми переломами проксимального отдела плечевой кости сосмещением отломков, которым произведена закрытая репозиция и остеосинтезштифтом второго поколения;- 24 – с закрытыми переломами шейки плечевой кости, которым произведенаоткрытая репозиция, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью винтов.Все операции были выполнены в травматологическом отделении ГБУЗ «ГКБ№ 13 ДЗМ» за период с 2009–2012 гг.32У всех пациентов переломы были закрытые.Пол пациентов – 22 мужчины (48%), 24 женщины (52%).Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в Таблице 3.Таблица 3– Распределение пациентов по полу и возрастуВозраст, годы25-4445-5960-7475-90Полмужчины6763Итогоженщины3129-абс.919153%19,641,332,66,5По данным из табл.

3 большинство пациентов были женщины – 24 (52%), анаиболее пострадавшая группа пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (41,3 %).Средний возраст пациентов в исследовании составил 55 лет (25-89 лет). Среднийвозраст мужчин – 56 лет (25-89 лет), средний возраст женщин – 54 лет (29-70 лет).30 пациентов (65,2%) были старше 60 лет.Перелом проксимального отдела левой плечевой кости отметили в 26 (56,5%)наблюдениях, правой – в 20 (43,5%).Повреждение вследствие высокоэнерегетической травмы получили 7пациентов (15%), в результате падения на руку 39 пациентов (85%).23 пациента (50%) были пенсионеры, 5 пациентов (11%) – неработающимилюдьми трудоспособного возраста, 18 пациентов (39%) работали.Оперативное вмешательство выполняли в среднем через 5,4 суток с моментаповреждения.По классификации Neer пациенты с переломами проксимального отделаплечевой кости распределены следующим образом (Таблица 4).Наиболее часто встречающиеся переломы, двухфрагментарные переломы 34(74%) и встречались преимущественно у женщин.Трехфрагментарные переломы наблюдали у 12 (26%) пациентов.33Таблица 4 – Распределение пациентов с переломами проксимального отделаплечевой кости по классификации NeerТип переломаМужчиныДвухфрагментарныеТрехфрагментарныеВсегоЖенщины1572219524Итогоабс.341246%74261002.2.