Диссертация (Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 10

Худшие результаты мы наблюдали упациентов с 4-фрагментарными переломами, лучшими они были у пациентов с 2и 3-фрагментарными переломами.В Таблице 10 видно, что отличные результаты получены преимущественно втретьей группе.Сравнительный анализ показал, что наилучшие результаты оперативноголечения получены при фиксации фрагментов штифтами третьего поколения(Таблица 10). Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтови фиксация штифтами второго поколения обеспечили преимущественноудовлетворительные результаты.В нашем исследовании отмечено 6% осложнений. Из них в 3 (3,5%)наблюдениях перелом диафиза плечевой кости, в двух (2,5%) случаяхсубакромиальный импинджмент-синдром.В Таблице 13 представлены функциональные результаты через 12 месяцевпосле операции основной группы и объединенной контрольной группы.Полученные результаты оценивались при помощи статистического метода.Мы произвели сравнение результатов основной группы и объединеннойконтрольной группы.

В виде статистического критерия использовали t-критерийСтьюдента как частный вариант дисперсионного анализа для сравнения двухгрупп.Средние значения отдаленных результатов в основной группе составило88,75 баллов, количество наблюдений – 85. Среднее значение отдаленных72результатов в объединенной контрольной группе составило 77,95, количествонаблюдений – 46.Таблица 13 – Анализ функциональных результатов основной группы иобъединенной контрольной группы (M ± m)Метод остеосинтезаГруппа 1 + 2Группа 3Функциональный результат, баллы77,95 ± 5,688,75 ± 4,98Традиционно нулевая гипотеза H0 предполагает, что при сравнении двухгрупп различия в значении отдаленных результатов случайны и обе выборкиявляютсячастямиоднойстатистическойсовокупности.Соответственно,альтернативная гипотеза H1 заключается в том, что различия между выборкамистатистически значимы и выборки не являются частями одной статистическойсовокупности.При статистической обработке данных в программе Excel и Statistica 6.0значение функции TTEST по отношении к двум выборкам составило 0,001, то естьс вероятностью 0,001 обе выборки принадлежат к одной генеральнойсовокупности.

Таким образом, при заданном уровне значимости в р = 0,05 мыотвергаем нулевую гипотезу Н0 и принимаем альтернативную, Н1, считая, чторазличия в двух выборках статистически значимы.Таким образом, статистический анализ доказывает, что функциональныерезультаты лечения по шкале Constant в основной группе значимо отличаются отфункциональных результатов лечения в объединенной контрольной группе.Средние значения в основной группе составили 88,75 баллов и достоверновыше значений в контрольной группе 77,95 баллов, что свидетельствует о лучшихрезультатах лечения пациентов в основной группе, то есть при остеосинтезеинтрамедуллярными фиксаторами третьего поколения.Анализ клинического материала показывает, что закрытая репозиция,фиксация фрагментов переломов проксимального отдела плечевой костиштифтами третьего поколения под контролем ЭОПа – малотравматичный методлечения, способствующий быстрому восстановлению функции плечевого сустава.73Таким образом, при переломе хирургической шейки плечевой кости любоготипа возможно применение штифтов третьего поколения, поскольку данныйспособостеосинтезаобеспечиваетдостаточнуюстабильностьотломков,превосходя по результатам другие средства внутренней фиксации.Применение штифтов третьего поколения у пациентов старших возрастныхгрупп является методом выбора, а иногда и лучшей альтернативой другимспособамвнутреннейфиксации,особенноупациентовспереломамипроксимального отдела плечевой кости.Клинические примерыПациент Ш.

51 год. ИБ № 7222/14. Поступил в приемное отделение ГКБ №13в день травмы. Травма во время занятий спортом. На рентгенограммахопределяется двухфрагментарный перелом по классификации Neer (Рисунок 33–а).а)б)Рисунок 33 – Рентгенограммы пациента Ш. 51 год. ИБ № 7222/14: а) припоступлении; б) после остеосинтезаОперативноевмешательствопроизведенона3-исутки.Выполненантеградный блокированный остеосинтез коротким прямым гвоздем (Рисунок 33–б). Течение послеоперационного периода без осложнений. Достигнут хорошийфункциональный результат (84 балла). Однако пациент не мог вернуться к прежнейфизической активности, так как при занятиях спортом появлялся болевой синдром.74Данное осложнение мы связываем с неправильной точкой введения гвоздя.Латеральное введение гвоздя, на границе сухожильной и мышечной частейнадостной мышцы приводит к повреждению сухожилия в плохо кровоснабжаемойзоне, что приводит к болевому синдрому.Пациент Т.

56 лет ИБ № 36766/13. Поступила в приемное отделение ГКБ №13в день травмы. Травма в результате падения с высоты собственного роста. Нарентгенограммах определяется трехфрагментарный перелом по классификацииNeer (Рисунок 34).Функциональныйрезультатчерез3месяцапослеоперацииудовлетворительный (76 баллов). Хороший функциональный результат через 12месяцев с момента операции (86 баллов) (Рисунок 35).При нарушении целостности медиальной опоры, кровоснабжение головкиплечевой кости скомпрометировано. Восстановление целостности медиальнойопоры в максимально короткие сроки увеличивает вероятность восстановленияперфузии головки плечевой кости и снижает риск развития асептического некрозаголовки плечевой кости.75а)б)вРисунок 34 – Рентгенограммы пациента Т.

56 лет ИБ № 36766/13: а) припоступлении; б) после остеосинтеза; в) через 12 месяцев после остеосинтеза76Рисунок 35 – Функциональный результат через 12 месяцев после остеосинтезаПациент П. 60 лет, ИБ № 1153/14. Поступила в приемное отделение ГКБ №13в день травмы. На рентгенограммах определяется двухфрагментарный перелом поклассификации Neer (Рисунок 36–а).Остеосинтез штифтом третьего поколения произведен через 1 сутки послепоступления (Рисунок 36–б). Особенностью штифтов третьего поколения являетсянебольшой диаметр, что необходимо для правильной установки глубины штифта ипредотвращения субакромиального импинджмента.

Однако, в некоторых случаях,из-за индивидуальных особенностей, диаметр костно-мозгового канал настолькомал, что необходимо рассверливание костно-мозгового канала. Приведен примеросложнения, перелома средней трети диафиза плечевой кости.77а)б)в)Пояснения: а) при поступлении; б) после остеосинтеза; перелом средней трети диафиза,субхондральноерасположениепроксимальногоконцаштифта;в)признакиконсолидирующегося перелома шейки плечевой кости, диафиза плечевой кости.Рисунок 36 – Рентгенограммы пациента П.

60 лет, ИБ № 1153/14Через 3 месяца функциональный результат составил 70 баллов по шкалеConstant. Низкий бал функционального результата связан, с нашей точки зрения, симмобилизацией верхней конечности, проводившейся из-за интраоперационногоперелома средней трети диафиза плечевой кости. Данный перелом возник из-занесоответствия диаметра штифта диаметру костно-мозгового канала.Через 6 месяцев наступила консолидация переломов (Рисунок 36–в).Функциональный результат хороший (84 балла).78Несмотря на субхондральное расположение проксимального отдела штифтапризнаки субакромиального импинджмента отсутствуют, пациентка довольнарезультатов оперативного лечения.Пациент В. 81 год, ИБ № 33749/13. Поступила в приемное отделение ГКБ№ 13 на следующий день после травмы.

На рентгенограммах определялсятрехфрагментарный перелом по классификации Neer (Рисунок 37–а) с варуснымсмещением головки плечевой кости. При варусном смещении фрагмента головкиразрез кожи выполнялся кзади от акромиально-ключичного сочленения (доступNeviaser). В этом случае репозиция и восстановление шеечно-диафизарного углавозможна на штифте.а)б)Рисунок 37 – Рентгенограммы пациента В. 81 год, ИБ № 33749/13: а) припоступлении; б) после остеосинтезаФункциональное состояние после остеосинтеза левой плечевой костиштифтом третьего поколения оценено по шкале Constant (88 баллов).Пациент Т.

51 год ИБ № 2145/11. Поступила в приемное отделение ГКБ №13в день травмы. На рентгенограммах определялся четырехфрагментарный переломпо классификации Neer (Рисунок 38).79а)б)в)Рисунок 38 – Рентгенограммы пациента Т. 51 год ИБ № 2145/11: а) припоступлении; б) после остеосинтеза; в) через 6 месяцев после остеосинтезаОстеосинтез четырехфрагментарного перелома произведен в первые суткипосле травмы штифтом третьего поколения с полиаксиальным введениемпроксимальных винтов (Рисунок 38–б).Иммобилизациюоперированнойверхнейконечностиосуществляликосыночной повязкой в течение 3 недель. С первых суток после операциипациентка осуществляла пассивные движения в оперированном плечевом суставеи активные движения в ипсилатеральном локтевом суставе, ротационные движенияисключали до трех недель.

Активные движения в оперированном плечевом суставе80и упражнения для дельтовидной мышцы и мышц вращательной манжетывыполнялись через 2 недели с момента операции.На контрольной рентгенографии через 6 месяцев после операции отмечаласьконсолидация перелома (Рисунок 38–в). Функциональный результат составил 90баллов по шкале Constant (Рисунок 39).Рисунок 39 – Отличный функциональный результат по шкале Constant (90 баллов)81ЗАКЛЮЧЕНИЕБольшоеколичествоосложненийоперативноголеченияпереломовпроксимального отдела плечевой кости и неудовлетворительных результатовподдерживает интерес исследователей к проблеме выбора способа фиксацииданных переломов.До недавнего времени золотым стандартом оперативного лечения переломовпроксимального отдела плечевой кости считался накостный остеосинтезпластинами с угловой стабильностью винтов.

Однако открытая репозицияприводит к повреждению кровоснабжения фрагментов перелома. Поэтому часторазвивается асептический некроз головки плечевой кости, возникает миграцияметаллоконструкции, перфорация суставной поверхности головки плечевой костивинтами.В связи с этим при переломах проксимального отдела плечевой кости болееперспективным считают малотравматичные методы оперативного вмешательства.Малоинвазивным,стабильнымостеосинтезом,обеспечивающимхорошийфункциональный результат, является фиксация антеградными блокированнымиштифтамитретьегопоколенияподконтролемэлектронно-оптическимпреобразователем.Остеосинтез штифтами третьего поколения был произведен нами 85пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости.