Диссертация (Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 4

По данным других авторов [5;64; 107; 109], хорошие результаты остеосинтеза штифтами третьего поколениясопровождаются большим количеством осложнений. Противоречивы данные оразвитии асептического некроза головки плечевой кости [38; 44; 51; 64; 109],вторичном смещении фрагментов перелома [109; 37; 63; 12; 107], миграциипроксимальных винтов [109; 64; 44], перфорации суставной поверхности головкиплечевой кости [37; 12], несращение или сращение со смещением отломковперелома [107; 51; 44; 38], субакромиального импинджмент-синдрома [109; 44; 63].Количество публикаций посвященных остеосинтезу переломов проксимальногоотдела плечевой кости интрамедуллярными фиксаторами третьего поколения иразличие результатов подчеркивает актуальность данной проблемы.191.5. Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов«Система пластин с угловой стабильностью винтов – современный̆ стандартнакостного остеосинтеза – сочетает в себе характеристики традиционных пластини внутреннего фиксатора с угловой стабильностью» [4] (Рисунок 4).Рисунок 4 – Пластина с угловой стабильностью винтов«Стремление к минимизации площади контакта пластины с костью иограничения давления пластины и винтов на кость способствовало созданиюблокирующих винтов с возможностью монокортикальной фиксации с угловой иаксиальной стабильностью.

Кроме того, новая концепция полиаксиальногорасхождения винтов позволила увеличить прочность захвата кости приостеопорозе и предусмотреть возможность применения минимально инвазивной̆хирургической техники» [22].«Блокирование винтов в пластине исключает дальнейшее затягивание винта.Поэтому кость не притягивается к пластине и отломки могу быть надежнофиксированы к пластине в том положении, в котором они находятся на моментблокирования, даже в случае с недостаточно смоделированной пластиной.

Врезультате снижается риск потери первичной репозиции» [20].«Применение пластин c угловой стабильностью винтов для фиксациипереломов на фоне сниженной костной плотности возросло в прошедшеедесятилетие и изменило подход к лечению многих типов переломов, особеннопроксимального отдела плечевой кости» [82].20По мнению Р. А. Аль-Нахари, В. Н. Грохольского, W. N. Levine и соавт.накостный блокированный остеосинтез является стандартом оперативного леченияпереломов проксимального отдела плечевой кости, в основном с хорошимикраткосрочнымирезультатами,носохраняющимсявысокимколичествомосложнений [1; 10; 73].Е. Н. Набиев в 2014 году рекомендовал «использование пластин с угловойстабильностью винтов при переломах на фоне остеопороза у пожилых пациентов»[23].М.

М. Ранков в 2013 году использовал «пластины с угловой стабильностьювинтов при двухфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости,чтопозволилоследовательно,добитьсяуменьшитьстабильногосрокифункциональногопослеоперационнойостеосинтеза,иммобилизациииприступить к реабилитационному лечению с первых дней после операции» [25].«Дифференцированная реабилитационная программа, в том числе сприменением СРМ-терапии, является эффективным средством восстановлениядвижений в плечевом суставе, а также позволяет предотвратить возникновениеосложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах» [7].В исследовании 2011 года С.

Н. Измалкова и соавт. пациентам с переломамипроксимального отдела плечевой кости, которым выполняли оперативноевмешательство общепринятыми способами (накостный и интрамедуллярныйостеосинтез) удалось в 69,5% случаев добиться удовлетворительных и хорошихрезультатов лечения [13].По данным Е. П. Костив и соавт.

«при оперативном лечении пациентовпожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела плечевойкости в группе оперированных у 27 человек (26,5%) боль полностью отсутствовала,36 (35,3%) испытывали слабую боль, у 18 (17,6%) боль появлялась при тяжелойфизической нагрузке, 5 (4,9%) отмечали умеренную боль при физической нагрузкеи 16 (15,7%) – постоянную боль в покое и во время сна. Были зарегистрированыосложнения технического характера: пенетрация винтов за пределы головки всустав (11 наблюдений – 10,8%), нестабильная фиксация и вторичное смещение (1421наблюдений – 13,7%). Несращение перелома диагностировано у 2 (1,9%) иинфекционные осложнения – у 7 пациентов: поверхностная инфекция – 5наблюдений (4,9%), глубокая инфекция, остеомиелит – 2 наблюдения (1,9%)» [16].Кроме того, недостатком остеосинтеза пластинами с угловой стабильностьюявляется«большоеколичествоосложнений:нестабильностьпластины,импинджмент синдром, асептический некроз головки плечевой кости споследующим ее разрушением (12–35% наблюдений)» [22].В то время как часть авторов «считают накостный остеосинтез пластинами сугловой стабильностью винтов стандартной методикой оперативного леченияпереломовпроксимальногоотделаплечевойкости,отмечаетсябольшоеколичество осложнений и неудовлетворительных функциональных результатов»[42; 111; 104; 90; 26].В 2014 году при оперативном лечении 34 пациентов пластинами с угловойстабильностью винтов Boudard G.

с соавт. отметили у 33,3% пациентов сохранениеболевого синдрома, у 15,2% пациентов выявлен субакромиальный импинджментсиндром. Частота инфекционных осложнений составила 9,1%, а у 6% пациентовотмечались признаки повреждения вращательной манжеты. 30,3% пациентампотребовалосьповторноевмешательстводляудаленияпроксимальныхблокированных винтов [30].В работе Erasmo R.

и соавт. 2014 года, «анализ результатов оперативноголечения переломов и переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости 82пациентов в возрасте от 42 до 92 лет выявил развитие асептического некрозаголовки плечевой кости у 10 (12%) пациентов, импинджмент-синдром у 3 (3,6%)пациентов, вторичной перфорации проксимальных винтов у 3 (3,6%), несращениеперелома у 2 (2,4%) и инфекционные осложнения у 1 (1,2%)» [42].В 2010 году Matziolis D. с соавт. «после оперативного лечения 11 пациентовс проксимальными переломами плечевой кости у 18% пациентов наблюдаликонсолидациюснеправильнойваруснойдеформациейперелома,у 9%инфекционные осложнения и у 9% развитие асептического некроза головкиплечевой кости» [78].22В исследовании 2010 года Parmaksizoglu и соавт.

32 пациентов с 3- и 4фрагментарнымипереломамипоклассификацииNeerавторыдобилисьанатомической и около-анатомической репозиции у 29 пациентов (90,6%).Функциональные результаты оперативного лечения оценивались как отличные в13 (40,6%) наблюдениях, у 9 (28,1%) – как хорошие, у 8 (25%) –удовлетворительные и в 2(6,3%) наблюдениях – неудовлетворительные. В данномисследовании авторы не отмечали вторичного смещения отломков, миграцииметаллофиксаторов, инфекционных осложнений, повреждения нейроваскулярныхструктур и повторных хирургических вмешательств. Авторы считают, чтосохранение кровоснабжения отломков, фиксация перелома с помощью пластин сугловойстабильностьювинтовиранняяфункциональнаянагрузкатравмированной конечности снижают частоту потенциальных осложненийоперативного лечения 3- и 4-фрагментарных переломов проксимального отделаплечевой кости [90].Bachelier F.

и соавт. сообщили в 2014 году, что худшие функциональныерезультаты при накостном остеосинтезе пластинами с угловой стабильностьювинтов встречаются у пожилых пациентов и при переломах типа С3 поклассификации AO. Осложнения в данном исследовании наблюдались у 9 (18%)пациентов. Наиболее значимыми являлись субакромиальный импинджментсиндром и асептический некроз головки плечевой кости [27].Интерес представляет исследование Sproul R.C. и соавт., которые в 2011 годупровели «анализ функциональных результатов и осложнений оперативноголечения переломов проксимального отдела плечевой с использованием пластин сугловой стабильностью винтов» [104]. Осложнения оперативного лечениясоставили 49%, а 14% пациентов потребовалось повторное оперативноевмешательство.Наиболеечастовстречающимисяосложнениямисталинеправильное варусное срастание перелома 16%, асептический некроз головкиплечевой кости 10%, перфорация винтов суставной поверхности головки плечевойкости 8%, субакромиальный импинджмент-синдром 6% и инфекционныеосложнения в 4% наблюдений [104].23Solberg B.

D. и соавт. в 2009 году сообщили, что «развитие асептическогонекроза головки плечевой кости при остеосинтезе 3- и 4-фрагментарных переломовпроксимального отдела плечевой кости пластинами с угловой стабильностьювинтов возникло у 12 (18%) пациентов. Двадцати девяти (43%) пациентампотребовалось повторное хирургическое вмешательство. При клиническомисследовании в 22 (32%) наблюдениях отмечались признаки субакромиальногоимпинджмент-синдрома» [101].Асептический некроз головки плечевой кости – одно из самых тяжелыхосложнений оперативного лечения переломов данной локализации. Развитиеданного осложнения возможно и через 5 лет после травмы. На частотувозникновения данного осложнения может влиять выбор имплантата дляоперативного лечения.

Так, например, применение накостных внутреннихфиксаторов ведет к дополнительной травматизации тканей и нарушениюкровоснабжения костных фрагментов при оперативном пособии (в ходе операции)[104].Самой частой причиной ранних ревизионных вмешательств являласьмиграция винтов и перфорация винтом суставной поверхности головки плечевойкости [104]. Возникновение данного осложнения возможно как интраоперационно,так и в отдаленном послеоперационном периоде вследствие асептического некрозаголовки плечевой кости или консолидации с неправильной варусной деформациейперелома.Частым осложнением накостного остеосинтеза пластинами с угловойстабильностью винтов является неправильное варусное сращение перелома.Причиной данного осложнения часто служит потеря медиальной опоры [104].Варусное положение головки приводит к таким осложнениям как миграцияпроксимальных винтов и субакромиальный импинджмент, которые наиболее частоприводят к ранним ревизионным вмешательствам.Konrad G.