Автореферат (Механизмы формирования гестационных осложнений у многорожавших женщин (клинико-экспериментальное исследование)), страница 3

Забор крови осуществляли утром, с8.00 до 9.00 часов. Дополнительно в I триместре определяли плацентарный протеин А(pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A) и β-субъединицу хорионическогогонадотропина человека β-ХГЧ. Во II триместре (в сроке беременности 16–17 недель) и в IIIтриместре (в сроке беременности 31-32 недели) также методом ИФА определяли уровень7гормонов (прогестерон, Е3, Е2, общий кортизол, ПРЛ), исследовали концентрацию моноаминов(А, НА) и определяли уровень ВИП. Дополнительно во II триместре определяли плацентарныйлактоген (ПЛ), α-фетопротеин, в III триместре — ПЛ.

Забор крови на обследованиесогласовывали со стандартным базовым спектром обследования беременных женщин (Приказ№572н МЗРФ, приложение №5, рубрики А1, А2, А3).Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса (ФПК) идопплерометрию маточно-плодово-плацентарного кровотока (МППК) проводили на аппаратеUltrasonix–SONIX SP с использованием конвексных мультичастотных датчиков частотой 2 и5 МГц в 11–12, 19–20 и 31–32 недель гестации.

Кардиотокографию (КТГ) проводили всембеременным после 32 недель.Также в исследуемых группах осуществляли наблюдение за течением родов исостоянием здоровья новорожденных (особенности раннего неонатального периода).III (экспериментальный) этап представлял собой моделирование ПН. Его выполняли вПроблемной научной лаборатории комплексного изучения репродуктивных расстройствкафедры патологической физиологии РостГМУ (зав. лабораторией – д.

м. н. Чеботарева Ю.Ю).Было проведено экспериментальное исследование на 65 беременных белых крысах-самкахлинии Wistar массой 250–300 г, в возрасте 12–18 месяцев, которое состояло из 3-х блоков.В первом блоке эксперимента было проведено исследование на 20 беременных самкахкрыс. Все крысы были разделены на две группы: опытную составили 10 крыс; контрольную –10 крыс. В опытной группе воспроизводили ПН путем глюкокортикоидной дисрегуляции пометоду Чеботаревой Ю.Ю., Овсянникова В.Г.

и соавт. Для этого с 3 по 11 день беременности в9.00 часов утра крыс кормили смесью, содержащей 1,25 мг порошка преднизолона и 100 гманной крупы. На 20–21 день беременности, предварительно анестезируя животных путемвнутрибрюшинного введения 0,2 мл нембутала, производили забой крыс, осуществляли заборплазмы крови для определения уровня ВИП, а также проводили морфологическое исследованиетканей фето-плацентарных комплексов, почек и надпочечников. Органы очищали от жировойклетчатки и помещали в 4% р-р формальдегида, затем получали гистологические препараты споследующей окраской гематоксилин-эозином.

Макроскопически оценивали плоды, последы,измеряя количество, длину, вес. В контрольной группе никаких воздействий на беременныхкрыс не производили.Во втором блоке исследования разрабатывали экспериментальную модель ЗРП(гипотрофии плода) на 20 беременных крысах линии Wistar в возрасте 12–18 месяцев, из них 10крыс составили опытную группу (воспроизведение ПН путем глюкокортикоиднойдисрегуляции по методу Чеботаревой Ю.Ю., Овсянникова В.Г. и соавт.), 10 крыс –контрольную группу (никаких воздействий на крыс не было). В обеих группах наблюдали затечением беременности, производили контроль протеинурии, лейкоцитурии по тест-полоскам,измеряли калий, кальций, натрий в крови, наблюдали за течением родов, оценивали состояниеноворожденных крысят (вес, рост, аномалии развития, адаптационные реакции).Адаптационные реакции у новорожденных крысят оценивали по методике Гаркави Л.Х.и соавт., основанной на наличии 5 основных типов адаптационных реакций (АР), включаястресс, переактивацию и антистрессорные реакции тренировки, спокойной активации иповышенной активации.

Тип АР определяли по сигнальным показателям лейкоцитарнойформулы (процентное содержание лимфоцитов).В третьем блоке экспериментального исследования, проведенного на 25 беременныхкрысах линии Wistar в возрасте 12–18 месяцев, на фоне глюкокортикоидной дисрегуляции пометоду Чеботаревой Ю.Ю., Овсянникова В.Г. и соавт. применяли дидрогестерон. В этом блокеживотные были стратифицированы на первую опытную группу (глюкокортикоиднаядисрегуляция с 3 по 11 день гестации по вышеописанной методике, n=10); и вторую опытнуюгруппу (глюкокортикоидная дисрегуляция с 3 по 11 день гестации на фоне применения 0,5 мгдидрогестерона 2 раза в день в 8 и 20 часов, n=10).

Дидрогестерон в дозе 10 мг смешивали с10 г манной крупы, делили на 20 частей. 1 часть содержала 0,5 мг на 1 прием пищи в течениевсего периода гестации. В контрольной группе (n=5) никаких воздействий на крыс не8производили. Во всех группах экспериментальных животных наблюдали за течениембеременности, производили контроль протеинурии, лейкоцитурии по тест-полоскам,наблюдали за течением родов, оценивали состояние новорожденных крысят (вес, рост,аномалии развития).Применявшиеся методы обезболивания, умерщвления крыс соответствовали принципамХельсинкской декларации о гуманном отношении к животным.

Эксперимент проводили сучетом международных стандартов и требований к использованию в неклиническихисследованиях качественных животных, соответствующих Принципам надлежащейлабораторной практики (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 53434-2009,март 2010), которые предусматривают выполнение всех доклинических, внеклинических иэкспертных исследований в соответствии с международными стандартами GLP.Положения, выносимые на защиту:1. В Республике Ингушетия в современных условиях доля родов у многорожавшихженщин составляет 39,0%, в том числе 7,0% — у женщин позднего репродуктивного возраста.За период 2012–2017 гг.

этот показатель у матерей 38-45 лет возрос в 1,5 раза (p<0,001).Патогенетически обоснованная профилактика гестационных осложнений у многорожавшихженщин позднего репродуктивного возраста является неиспользованным резервом улучшенияперинатальных исходов у матерей этой когорты и снижения республиканских показателейматеринской и перинатальной заболеваемости и смертности.2. Факторами риска (OR=2,14-29,24; р<0,05) развития гестационных осложнений умногорожавших женщин позднего репродуктивного возраста являются: низкое материальноеобеспечение; психоэмоциональный стресс; плохие жилищные условия; преждевременные родыв анамнезе; ожирение; варикозная болезнь; неврологические нарушения у ранее рожденныхдетей; отсутствие занятий спортом; два и более рубца на матке; неправильное питание;хронический пиелонефрит; статус домохозяйки; среднее образование.Предикторами формирования гестационных осложнений у женщин изучаемой когортыслужат: мультипаритет (более трех родов в анамнезе), возраст более 35 лет, ожирение,психоэмоциональный стресс, соматические заболевания, наличие отклонений показателейнейрогормонального профиля от нормы (снижение прогестерона, повышение общегокортизола, адреналина, норадреналина; снижение вазоинтестинального пептида) во времяданной беременности, нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока придопплерометрии [увеличение пульсационного индекса в маточных артериях в I, II, и IIIтриместрах беременности (соответственно 2,62±0,03, 1,91±0,01 и 0,96±0,01); и повышениеиндекса резистентности в артериях пуповины во II и III триместрах (соответственно 0,84±0,02 и0,77±0,04, р<0,05)].3.

Гестационные осложнения у многорожавших женщин позднего репродуктивноговозраста формируются при снижении лютеоплацентарного синтеза прогестерона на фонеувеличения глюкокортикоидной активности и расстройств моноаминовой и нейромедиаторнойрегуляции (повышение адреналина и норадреналина, снижение уровня вазоинтестинальногопептида). На доклинической стадии эти изменения могут быть выявлены с помощьюдинамической допплерометрии.4. Разработанная экспериментальная модель позволяет воспроизвести механизмгестационных осложнений, связанных с нарушением глюкокортикоидной регуляции, ипатогенетически обосновать их коррекцию у лабораторных животных с применениемпроизводных прегнадиена на протяжении всей гестации.5. Профилактика осложнений гестации у многорожавших женщин позднегорепродуктивного возраста должна базироваться на своевременном выделении групп риска,ранней верификации плацентарных нарушений, оценке нейрогормонального профиля исостояния маточно-плодово-плацентарного кровотока в динамике по триместрам беременности.Степень достоверности и апробации результатов работы.

Статистическая обработкамассива данных была выполнена на персональном компьютере с использованиемлицензионных пакетов прикладной программы «SPSS Statistics 17,0 for Windows». Определяли9среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m), стандартного отклонения (σ), ДИ95% - доверительный интервал для Мср. Проверку распределения исходных переменных нанормальность проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Проверкугипотез о равенстве двух средних при нормальном распределении выполняли с помощью tкритерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального — спомощью U-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий относительных величиноценивали с использованием критериев Фишера и χ2.Для оценки силы связи между предиктором и исходом вычисляли отношение шансов(OR) и относительный риск (RR), которые приводили с 95% доверительным интервалом.Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Для оценки силы взаимосвязи междупоказателями применяли корреляционный анализ по методу Пирсона, с оценкой коэффициентакорреляции (r). Сильную корреляционную взаимосвязь определяли при r в диапазоне от 0,8 до0,95, среднюю - от 0,6 до 0,8.Для определения предикторов риска развития гестационных осложнений и построенияпрогностической модели использовали многофакторный регрессионнный анализ.Апробацию и внедрение результатов исследования в клиническую практику проводилина базе ГБУ «Центр охраны материнства и детства» г. Назрани РИ (гл. врач — Кодзоева Э.Б.).Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии№2, патологической физиологии РостГМУ.

Получен патент Российской Федерации №253240215.08.2014 «Способ моделирования гестационного пиелонефрита».Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на: 66, 67 Итоговыхнаучных конференциях молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2012, 2013); ПервомНациональном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации»(Ростов-на-Дону, 2012); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013);XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2014); Юбилейном ВсероссийскомКонгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва,2014); I-III Региональных научно-практических конференциях «Приоритетные задачи охранырепродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 2013, 2014, 2015), XIVРоссийской научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществпри адаптации и повреждении.

Дни молекулярной медицины на Дону» (Ростов-на-Дону, 2015);2-ой итоговой научной сессии молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2015).Апробация диссертационной работы состоялась на заседании научно-координационногоСовета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейшихзаболеваний женщины, матери и ребенка» РостГМУ 20 ноября 2015 года, протокол №7.Помимо курации и родоразрешения женщин исследуемой группы, автор личновыполнила анализ литературы и выкопировку данных из медицинской документации,сформировала электронную базу данных первичного материала с последующей статистическойобработкой, обобщила полученные данные, осуществила апробацию с внедрением результатовисследования в практическое здравоохранение РИ. Автором лично выполненоэкспериментальное исследование.По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 — в рецензируемыхжурналах, рекомендованных ВАК РФ.Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственныхисследований, обсуждения результатов, заключения, включающего выводы и практическиерекомендации, списка сокращений и списка литературы, общим объемом 150 страницмашинописного текста.