Диссертация (Клинические и биохимические маркёры развития агрегационной аспиринорезистентности у больных с ишемической болезнью сердца), страница 6

Современнаямультиканальная агрегометрия может одновременно выполнять с различнымииндукторами до 5 тестов.Технология постановки теста требует пипетирования, что не позволяетотнести его к «прикроватным», однако в целом метод является достаточно простыми удобным в исполнении, требует мало крови (4 мл), а результат исследованияготов в течение 10 мин.3) тест VerifyNow с арахидоновой кислотой- это турбидометрический методопределения изменения светопропускания крови в результате агглютинациипокрытых фибриногеном микрочастиц полистрола в образце цельной крови вприсутствии индуктора в стандартных картриджах.

Для исследования надонебольшого объема крови (2–4 мл). Метод прост в выполнении, отсутствуетпипетирование, что дает право отнести его к «прикроватным».4) метод тромбоэластографии с тестом platelet mapping основан на оценкефункции тромбоцитов для получения информации о состоянии плазменногогемостаза.Потребностьвпипетированиинепозволяетотнестиегок«прикроватным». Но метод имеет свои преимущества: короткие сроки выполненияанализа и оценка тромбоцитарного гемостаза в цельной крови.5) полуавтоматическая агрегометрия с помощью анализатора функциитромбоцитов «PFA-100» основана на оценке времени окклюзии мембраны,33содержащей АДФ или адреналин, цельной кровью.

Метод относится к простым«прикроватным» методам.3. Метод адгезии под действием напряжения сдвига «IMPACT cone andplate(let) analyzer» основан на исследовании функции тромбоцитов в условиях,максимально близких к физиологическому кровотоку в сосуде. Данный метод незанимает много времени и требует небольшого количества крови в образце.4. Метод проточной цитометрии основан на определение P-селектина,активированныхгликопротеиновыхрецепторовIIb/IIIaнаповерхноститромбоцитов, тромбоцитарно-лейкоцитарных. Для исследования необходим оченьнебольшой объем цельной крови. Но данный метод редко применимым, т.к.требует наличия флоуцитометра, сложен в приготовлении реагентов и выполнении,а результат зависит от навыков исследователя.5. В настоящее время к использованию доступны два кассетных теста,которые позволяют исследовать агрегацию тромбоцитов у постели больного втечение нескольких минут– это:- анализатор функции тромбоцитов (PFA-100; Dade-Behring, Deerfield, III)основан на определении времени до прекращения кровотока через капилляр,вызванное образованием тромбоцитарной пробки («время закрытия»), последобавления стимуляторов (коллаген с АДФ или адреналин).

Определениенормального времени расценивается как «аспиринорезистентность». Этот тестмоделирует тромбоцитарный гемостаз in vitro;- анализатор PRFA-ASA (Accumetrics, San Diego, Calif.) оцениваетактивность тромбоцитов в условиях, когда цельная кровь подвергаетсявоздействию тромбоцитарных агонистов и покрытых фибриногеном гранул. Оналичии «аспиринорезистентности» указывает увеличение прохождения света ванализаторе.Результаты исследований по сравнению тестов на «аспиринорезистентность»плохо соотносятся друг с другом. Различия пороговых значений в разныхисследованиях могут быть обусловлены оценкой разных конечных точек,клиническойразнородностьюгрупппациентов,различнымирежимами34антиагрегантнойтерапии,несовпадающимисрокаминаблюдения,разновидностью техники выполнения сложных тестов.В литературе указываются недостатки методов оценки АР: не являютсявзаимозаменяемыми; неспецифичны (или с неизвестной специфичностью);нечувствительны (или имеют неизвестную чувствительность); зависимостьинтерпретации результатов от исследователя; различная воспроизводимость(ограниченная в клинической практике, или неизвестная) [3].Помимо этого разные авторы устанавливают разные численные параметры«лабораторной» АР - уменьшение или отсутствие ответа на АСК при определенииэффектаразличнымиметодамиагрегации,т.е.,сохраняетсяпроблемастандартизации и выбора оптимального метода.

Так как диагностические критериивыявления АР не разработаны, проведение лабораторного контроля в ходе леченияв настоящее время поддерживается не всеми авторами [97, 98, 99, 101].Согласно Меморандуму (Position Paper) рабочей группы по изучениюрезистентности к аспирину (2005) «вне научных исследований не следует ниприменять тесты на «резистентность» к аспирину у больных, ни изменять терапиюна основании таких тестов» [135].Таким образом вопрос о повышенииэффективности антиагрегантнойтерапии остается открытым и требует дальнейшего изучения. В связи с этимактуальность изучения феномена АР у больных с разными формами ИБС,получающих АСК, очевидна.При этом важно, чтобы практический врач имел возможность с помощьюпростых и надёжных методов определить наличие АР для своевременногоназначения или коррекции проводимой терапии.Учитывая, что до сих пор не существует единого мнения, должен ли бытьлабораторный метод исследования агрегации тромбоцитов рутинным, актуальнымостается изучение клинических и биохимических маркёров АР.35Глава II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Критерии включения/ исключения пациентовВ исследование включали больных, находившихся на стационарном лечениив ОРИТ и кардиологическом отделении ГКБ № 53 в 2014-2015 гг. Дальнейшеенаблюдение пациентов было амбулаторным.По мере наблюдения и обследования в исследование отбирались пациенты сдиагнозами: ИБС, нестабильная стенокардия (НСт) и стабильная стенокардиянапряжения (ССтН).Включение больных осуществлялось следующим образом: скринингбольных с ИБС производился всоответствующихкритериямГКБ № 53 г.

Москвы. У пациентов,отбора,получалисогласиенаучастиевисследовании. При условии соответствия всем критериям отбора больнойвключался в исследование.Критерии включения:- возраст больных 45 - 80 лет;- диагноз ИБС в виде клинической форм НСт, установленный согласнорекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [51].- диагноз ИБС в виде клинической форм ССтН I-III ФК, установленныйсогласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [51].- отсутствие на догоспитальном этапе длительной антикоагулянтной терапииили систематического приема любых антиагрегантов и НПВС в течение 6 мес.;- наличие письменного информированного согласия, полученного отпациента до начала любых процедур, связанных с исследованием;Критерии исключения:- высокий риск летального исхода в стационаре и в ближайшие 6 месяцев пошкале оценки риска смерти при остром коронарном синдроме GRACE;- ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ;- ССтН IV ФК;- ХСН IV ФК по NYHA;36- врожденные и приобретенные пороки сердца;- инфекционный эндокардит,- стентирование и ангиопластика коронарных артерий в анамнезе;- острая или хроническая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин/1,73м2);- печеночная недостаточность (повышение содержания трансаминаз болеечем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы);- состояния, сопровождающиеся повышенной склонностью к кровотечению,активное кровотечение любой локализации;- тромбоцитопения (тромбоциты крови < 100 х 109/л);- имевшая место ранее повышенная чувствительность к салицилатам идругим НПВС;- значимые сопутствующие заболевания, которые могли повлиять набезопасность пациента, его комплаентность, или оказать влияние на результатыисследования: ОНМК в ближайшие 6 месяцев; бронхиальная астма; ХОБЛ в стадииобострения; язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки в стадииобострения; онкологические заболевания; цирроз печени; подагра; декомпенсацияСД;- прием лекарственных препаратов, которые могли повлиять на безопасностьпациента или оказать влияние на результаты исследования: длительный приемпероральныхантикоагулянтов,антациды,ингибиторыпротоннойпомпы,системные глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, сердечные гликозиды;- беременность или кормление грудью;- предполагаемая низкая приверженность пациента к исследованию;- участие в другом клиническом исследовании в течение предыдущих 2месяцев;- отказ от участия в исследовании или от подписания информированногосогласия.В исследовании было предусмотрено преждевременное выбывание пациентаиз протокола по различным причинам:37- не связанным с исследуемой терапией: ошибочное включение, появление упациента критериев исключения во время проведения исследования, желаниепациентавыйтиизисследования,медицинскиепоказания(например,хирургическая операция), необходимость использования любого сопутствующегопрепарата, определенного в критериях исключения, клинически значимыеизменения в состоянии пациента, а также отклонения от нормы показателейлабораторного и инструментального обследования, которые относятся к критериямисключения.- связанным с исследуемой терапией: нежелательные побочные явления,требующие отмены исследуемого препарата.Этическая экспертиза: исследование было одобрено «Комитетом по Этике»Медицинского Института РУДН (Протокол № 10 от 21.04.2016 г.).2.2.