Диссертация (Клинические и биохимические маркёры развития агрегационной аспиринорезистентности у больных с ишемической болезнью сердца), страница 10

Сравнительный анализИсследование агрегационной активности тромбоцитов турбидометрическимметодом у больных с ИБС проводилось в 1-ый- 2-ой (1 визит) и 14 (2 визит) днигоспитализации.Прианализеполученныхагрегатограммбыливыявленыаспиринорезистентные и асприночувствительные пациенты.Основнымипоказателямиаспиринорезистнентныхпациентов,агрегатограммы,оказалисьтипявноотличавшиекривойстепенисветопропускания и трансмиссия на индукторы АДФ 10,0 и 5,0 мкг/мл.У пациентов с лабораторной аспиринорезистентностью (АР) выявленавысокаяАДФ-индуцированнаяагрегационнаяактивность-слияниефазыиндуцированной агрегации и фазы высвобождения на высокую 10 мкг/мл дозуАДФ и среднюю 5,0 мкг/мл дозу АДФ ислабая выраженность ислабаявыраженность или отсутствие фазы дезагрегации на малые 2,5 мкг/мл и 1,25 мкг/млдозы АДФ.

Агрегатограммы, указывающие на лабораторное проявлениеаспиринорезистентности, характеризовались высокой степенью светопропусканияболее 60% с однофазной или двухфазной кривой при добавлении АДФ 10 мкг/мл иАДФ 5 мкг/мл индукторов и более 10% и 5% при добавлении АДФ 2,5 мкг/мл иАДФ 1,25 мкг/мл индукторов соответственно.

Исходно (1 визит) лабораторнаяаспиринорезистентность была выявлена у 14 (14%) пациентов. Приобретённая АР(2 визит) была выявлена у 37 пациентов (43%).58Рисунок 7. Исходно повышенная агрегационная чувствительность тромбоцитов висследуемой группе пациентов с ИБС за счёт сенсибилизации пула хранения.Нарисунке7приведеныпримерыагрегатограммисходноаспиринорезистентных пациентов, в которых кривые агрегатограмм показываютповышенную агрегационную чувствительность тромбоцитов.О повышенной чувствительности тромбоцитов к низким дозам индукторовагрегации свидетельствует усиление агрегационной активности при практическомотсутствии фазы дезагрегации.

В последствии в сосудистом русле могутобразовываться микроагрегаты, приводящие к нарушению микроциркуляции.Таким образом, у обследованных больных с ИБС АР может быть связана сусилением агрегации тромбоцитов вследствие активации тромбоцитарного звенагемостаза (замедления кровотока, повреждений эндотелия и нарушения питания).Турбулентное движение крови, АДФ, адреналин, коллаген, серотонин,факторВиллебрандаявляютсяагрегационной функции тромбоцитов.основнымистимуляторамиTxА2,адгезивно-59На рисунках 8, 9, 10, 11 представлены кривые агрегатограммы пациента сААР, свидетельствующие о повышении агрегационной активности тромбоцитов.АДФ 10 мкг/млНорма: 1-фазная необратимая от 50% до 80%Результат: 1-ф. необр. 82,64 % (↑)100%75%50%25%0%-7%012345 минРисунок 8.

Повышение амплитуды кривой АДФ 10 мкг/мл-индуцированнойагрегации.АДФ 5 мкг/млНорма: 1-фазная необратимая от 50% до 80%Результат: 1-ф необр 62,1 (N)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 9. Стандартная кривая АДФ 5 мкг/мл-индуцированной агрегации.60АДФ 2,5 мкг/млНорма: 1(2)- фазн.(не)обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф. слабобр. 38.82 % (N)100%75%50%25%0%01Рисунок2345 мин10.

Стандартная кривая АДФ 2,5 мкг/мл-индуцированнойагрегации.АДФ 1,25 мкг/млНорма: 1-фазн.обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф. собр. 22.66 % (N)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 11. Стандартная кривая АДФ 1,25 мкг/мл-индуцированнойагрегации.Основным показателем агрегатограммы у аспирнорезистентных пациентовбыл тип кривой степени светопропускания и трансмиссия на индукторы АДФ 10,0и 5,0 мкг/мл: однофазные необратимые кривые с трансмиссией от 60 до 100 %.Пациенты с сохранённой чувствительностью к аспирину имели однофазныенеобратимые/обратимые кривые с трансмиссией не более 50%, при добавлениивысоких и средних доз АДФ, что указывает на снижение агрегационной активноститромбоцитов за счётблокированияфазывысвобождения, проявившеесяотсутствием второй волны по %-кривой агрегации тромбоцитов.

Пациентов с61лабораторной аспириночувствительностью в 1-ом визите соответственно выявлено86 (86 %), во 2-ом визите – 49 пациентов.Результатыагрегатограммыаспириночувствительногопациентовпредставлены на рисунках 12-15.АДФ 10 мкг/млНорма: 1-фазная необратимая от 50% до 80%Результат: 1-ф. слабообр. 36,8 % (↓)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 12. Снижение амплитуды, отсутствие фазы высвобождения, наличиефазы дезагрегации по кривой АДФ 10 мкг/мл-индуцированной агрегации.АДФ 5 мкг/млN: 2 (1)-фазная необр. от 50% до 80%Результат: 1-ф.

слабообр. 22.2% (↓)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 13. Снижение амплитуды кривой АДФ 5 мкг/мл -индуцированнойагрегации.62АДФ 2,5 мкг/млНорма: 1(2)- фазн.(не)обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф. обр. 2,85% (↓)100%75%50%25%0%-9%012345 минРисунок 14. Снижение амплитуды кривой 2,5 мкг/мл-индуцированнойагрегации.АДФ 1,25 мкг/млНорма: 1-фазн.обратимая от 10% до40%Результат: 1-ф. обр. 5,24 % (↓)100%75%50%25%0%-6%012345 минРисунок15.

Снижение амплитуды кривой 1,25 мкг/мл-индуцированнойагрегации.РезультатыагрегатограммуААЧпациентовсвидетельствуютобаспириноподобном снижении агрегационной активности тромбоцитов за счетблокирования пула хранения.63Таким образом, основными показателями агрегатограммы, явно отличавшиеаспиринорезистентныхпациентов,оказалисьтипкривойстепенисветопропускания и трансмиссия на индукторы АДФ 10,0 и 5,0 мкг/мл: однофазныенеобратимые кривые с трансмиссией от 60 до 100%. Пациенты с сохранённойчувствительностью к аспирину имели однофазные необратимые/обратимыекривые с трансмиссией не более 50%, что указывает на снижение агрегационнойактивноститромбоцитовзасчётблокированияфазывысвобождения,проявившееся отсутствием второй волны по %-кривой агрегации тромбоцитов.3.3.

Диагностика состояния агрегации тромбоцитов прикомбинированной антиагрегантной терапииПациентам, у которых при поступлении была выявлена ААР (n=14), быланазначена двойная антиагрегантная терапия препаратами АСК (ТромбоАСС) иклопидогрелем. Последний назначался с нагрузочной дозой 300 мг и дальнейшегоприема в дозе 75 мг 1 раз в день вечером.На 5-й день приема двойной антианрегантной терапии выборочно былопроизведено исследование агрегационной активности тромбоцитов тем жеметодом (АДФ-ИАТ на двухканальном лазерном анализаторе агрегациитромбоцитов Алат-2 «Биола»).При анализе агрегатограмм было выявлено подавление АДФ-индуцируемойагрегации тромбоцитов, что оценено по отсутствию фазы высвобождения накривой агрегации.На рисунках 16-19 представлены исходные кривые агрегатограммыаспринорезистентного пациента, на которой зарегистрированы: повышениеамплитудыкривой,отсутствиефазывысвобожденияАДФ10мкг/мл-индуцированной агрегации; стандартная кривая АДФ 5 мкг/мл-индуцированнойагрегации; повышение амплитуды кривой АДФ 2,5 мкг/мл-индуцированнойагрегации; пологая фаза дезагрегации по кривой АДФ 1,25 мкг/мл-индуцированнойагрегации.64АДФ 10 мкг/млНорма: 1-фазная необратимая от 50% до 80%Результат: 1-ф.

необр. 82% (↑)8 06 04 02 00Рисунок 16 . Повышение амплитуды кривой, отсутствие фазывысвобождения АДФ 10 мкг/мл-индуцированной агрегации..АДФ 5 мкг/млНорма: 2 (1)-фазная необр. от 50% до 80%Результат: 1-ф. необр.59,7% (N)50403020100Рисунок 17 . Стандартная кривая АДФ 5 мкг/мл-индуцированнойагрегации.65АДФ 2,5 мкг/млНорма: 1(2)- фазн.(не)обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф. слабообр. 46,9% (↑)4 03 02 01 00Рисунок 18. Повышение амплитуды кривой АДФ 2,5 мкг/млиндуцированной агрегации.АДФ 1,25 мкг/млНорма: 1-фазн.обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф. слабообр. 29,1% (↑)2 52 01 51 050Рисунок 19. Пологая фаза дезагрегации по кривой АДФ 1,25 мкг/млиндуцированной агрегации.Результаты агрегатограммы свидетельствуют об повышенной агрегационнойчувствительности тромбоцитов.На рисунках 20-23 представлены результаты агрегатограммы, полученные на5-есуткиприемакомбинированнойантиагрегантнойтерапии(АСК+клопидогрель), на которой выявлены: снижение амплитуды, отсутствие фазы66высвобождения, наличие фазы дезагрегации по кривым АДФ 10 и 5 мкг/млиндуцированной агрегации; стандартная кривая АДФ 2,5 мкг/мл-индуцированнойагрегации; снижение амплитуды кривой АДФ 1,25 мкг/мл-индуцированнойагрегации.АДФ 10 мкг/млНорма: 1-фазная необратимая от 50% до 80%Результат: 1-ф.

слабообр. 36,8 % (↓)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 20. Снижение амплитуды, отсутствие фазы высвобождения,наличие фазы дезагрегации по кривой АДФ 10 мкг/мл-индуцированнойагрегации.АДФ 5 мкг/млНорма: 2 (1)-фазная необр. от 50% до 80%Результат: 1-ф. слабообр. 25,7% (↓)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 21. Снижение амплитуды, отсутствие фазы высвобождения,наличие фазы дезагрегации по кривой АДФ 5 мкг/мл-индуцированнойагрегации.67АДФ 2,5 мкг/млНорма: 1(2)- фазн.(не)обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф.

обр. 21,3 % (N)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 22. Стандартная %-кривая АДФ 2,5 мкг/мл-индуцированнойагрегации.АДФ 1,25 мкг/млНорма: 1-фазн.обратимая от 10% до 40%Результат: 1-ф. обр. 6,73 % (↓)100%75%50%25%0%012345 минРисунок 23. Снижение амплитуды кривой 1,25 мкг/мл-индуцированнойагрегации.Результаты агрегатограммы свидетельствуют о снижении агрегационнойактивности тромбоцитов на фоне двойной антиагрегантной терапии (АСК иклопидогреля).Таким образом, у исходно ААР пациентов при выборочном выполнениитурбодиметрического метода исследования агрегации тромбоцитов на фоне 2-ойантиагрегантной терапии отмечалось снижение амплитуды агрегационных кривых,что свидетельствует о чувствительности к принимаемым препаратам (АСК иклопидогрелю).68Для оценки приверженности к терапии, наличия побочных эффектов,частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий или летальных исходовпациенты с исходной агрегационной аспринорезистентностью (n=14) наблюдалисьчерез 6 (3-й визит), 12 (4-й визит) и 24 (5-ый визит) месяца.Глава IV.

Клинико-лабораторная оценка и результаты леченияпациентов с аспиринорезистентностью на фоне ИБС4.1. Результаты клинико-лабораторного обследования пациентов припоступленииПо результатам изучения анамнеза, данных клинического и лабораторногообследования пациентов при поступлении (n=100) были выявлены традиционныефакторы риска ССЗ, представленные в таблице 4.Таблица 4.Факторы риска ССЗ, выявленные при обследованииПоказателиЧастота выявления, абс. (%)Возраст старше 60 лет67 (67%)Мужской пол59 (59%)Курение31 (31%)Ожирение (ИМТ >30)30 (30%)Малоподвижный образ жизни73 (73%)Гипертоническая болезнь92 (92%)Сахарный диабет 2 типа22 (22%)Гиперхолестеринемия59 (59%)Гипергликемия > 5,5 ммоль/л27 (27%)МС68 (68%)Атерогенная дислипидемия51 (51%)Примечания: ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ИМТ - индекс массы тела; МС метаболический синдром.69Факторы риска ССЗ в исследуемой группе включали: возраст старше 60 лет,мужской пол, ожирение, малоподвижный образ жизни (67%, 59%, 31% и 73%соответственно).