Диссертация (Клинические и биохимические маркёры развития агрегационной аспиринорезистентности у больных с ишемической болезнью сердца), страница 2

По-видимому, сэтим связано, что данные о распространенности АР варьирует в очень широкихпределах от 0,4 до 60 % [10, 27, 31, 74], а полученные сведения о значимостиотдельных факторов-предикторов весьма противоречивы [108].Результаты таких работ мало влияют на назначения практических врачей,которые действуют в соответствии с клиническими рекомендациями.Можно сказать, что в современной ситуации сложился парадокс:антиагрегантныепрепаратыназначаютсяпосхемам,неучитывающиминдивидуальных особенностей больного, а основным ориентиром для врачаявляется отсутствие противопоказаний. Вместе с этим однозначных рекомендаций9попроведениютестированияфункциитромбоцитовдляоценкиантитромбоцитарного эффекта АСК нет.Таким образом, до сих пор сохраняется потребность клинической практики враннем прогнозировании АР на основе объективных клинико-лабораторныхкритериев, установленных до начала или в самом начале антиагрегантной терапии,с целью своевременной ее коррекции и решения вопроса о необходимостипроведенияиндивидуальнойлабораторнойдиагностикиагрегационнойаспиринорезистентности (ААР).Вместе с этим, выявление клинических и лабораторных маркёров АР можетлежать в основе индивидуальных рекомендаций по повышению эффективностиантиагрегантной терапии.Особенно актуальна данная проблема для пациентов с ИБС, которыедлительноне принималиантиагрегантные препаратыи/илиу которыхименно госпитализация явилась моментом первого назначения антиагрегантов, атакже для больных, которым при поступлении не была назначена двойнаяантиагрегантная терапия..С учетом вышеизложенного, была сформулирована цель исследования:выявить клинические и биохимические маркёры развития агрегационнойаспиринорезистентности (ААР) у больных ИБС.В рамках поставленной цели решались следующие задачи:1.Исследовать ААР турбидометрическим методом на двухканальномлазерном анализаторе агрегации тромбоцитов Алат-2 «Биола» (модель LA230-2).2.Изучить исходные показатели клинического состояния и паттернабиохимических маркёров у больных с исходным наличием агрегационнойаспиринорезистентности.3.Сравнить исходные показатели клинического состояния и паттернабиохимических маркёров у больных с отсутствием и развитием агрегационнойаспиринорезистентности.4.

Изучить влияние факторов риска ССЗ на развитие ААР.105.Выделить клинические и лабораторные маркёры развития ААР у больныхИБС.6.Оценить взаимосвязь клинических и лабораторных маркёров развитияагрегационной аспиринорезистентности.Научная новизна работы:1. Впервые установлена взаимосвязь между клиническим состояниемиразвитием агрегационной аспиринорезистентности у пациентов с ишемическойболезнью сердца.2. Впервые в качестве статистически значимых клинических предикторовразвития агрегационной аспиринорезистентности предложено использоватьсимптомы обострения основного заболевания: боли за грудиной, наличиеприступов стенокардии более 2-х раз в неделю, наличие одышки при физическойнагрузке, связанной с хронической сердечной недостаточностью.3. Впервыекардиомиоцитовобосновано,нечтопозволяюткардиспецифическиепрогнозироватьмаркёрыразвитиенекрозаагрегационнойаспиринорезистентности у больных с нестабильной стенокардией и стабильнойстенокардией напряжения.4.

Впервые обосновано, что маркёр тромбоза и фибринолитической активностикровиД-димернепозволяетпрогнозироватьразвитиеагрегационнойаспиринорезистентности у больных с ИБС.Практическая значимость:1. Показанавозможностьраннегопрогнозированияагрегационнойаспиринорезистентности на основе клинических данных.2. Показанавозможностьпрогнозированияагрегационнойаспиринорезистентности без проведения лабораторных исследований агрегациитромбоцитов3. Раннее выявление агрегационной аспиринорезистентности позволяет начатьраннюю коррекцию антиагрегантной терапии без проведения лабораторныхисследований агрегации тромбоцитов.114.

Включениевдиагностическийкомплексисследованияагрегациитромбоцитов турбидометрическим методом позволит выявлять пациентов сагрегационной аспиринорезистентностью в течение первых 24 часов послегоспитализации и назначать корректную антиагрегантную терапию у больных сИБС.Основные положения, выносимые на защиту:1.

УтретипациентовсразличнымиформамиИБСагрегационнаяаспиринорезистентность развивается на госпитальном этапе.2. Развитиеагрегационнойаспиринорезистентностивзаимосвязаносклиническим состоянием пациентов с ИБС.3. Симптомы основного заболевания - боли за грудиной, слабость, повышеннаяутомляемость,одышка при физической нагрузке, связанная с хроническойсердечной недостаточностью, головная боль на фоне гипертонической болезниявляютсястатистическизначимымиклиническимимаркёрамиразвитияагрегационной аспиринорезистентности.4.

Рутинные биохимические тесты, специфические кардиомаркёры (тропонинТ,тропонинI,МВ-фракцияКФК),маркёрхроническойсердечнойнедостаточности (NT-proBNP), маркёр тромбоза и фибринолитической активностикрови (D-димера) не позволяют прогнозировать развитие агрегационнойаспиринорезистентности у больных с нестабильной и стабильной стенокардией.Внедрение в практику. Результаты исследования используются в лечебнойработе и внедрены в практику кардиологического отделения и отделенияреанимации и интенсивной терапии ГКБ им.

С.С. Юдина Департаментаздравоохранения г. Москвы.Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях,проводимых на кафедре госпитальной терапии с курсами эндокринологиигематологии и клинической лабораторной диагностики РУДН, на факультетеповышения квалификации медицинских работников РУДН.Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены ирекомендованы к защите на научной конференции кафедры госпитальной терапии12скурсамиэндокринологии,гематологиииклиническойлабораторнойдиагностики, РУДН (10.04.2018 г).Публикациярезультатовисследования.Потемедиссертацииопубликовано 7 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАКРФ.Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит извведения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования,клиническое значение турбодиметрического метода в определения агрегационнойаспиринорезистентности и прогнозировании особенностей течения заболевания,клинико-лабораторнаяоценкаирезультатылеченияпациентовсаспиринорезистентностью на фоне ИБС, клинические и биохимические маркёрыразвитияагрегационнойаспиринорезистентности),заключения,выводов,практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 36 рисунков и29 таблиц. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста.

Списоклитературы состоит из 165 источников, включая 79 отечественных и 86зарубежных.13Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.1.1.Современные взгляды на этиопатогенез и лечение ИБСК настоящему времени выделено около 200 факторов риска ИБС. Рискразвития данного заболевания особенно повышен у людей с такими факторами, какартериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, ожирение, хроническийстресс, малоподвижный образ жизни, курение. Присутствие нескольких факторовриска могут отягощать течение ИБС [4, 44, 64].Цель лечения ИБС заключается в улучшении качества и продолжительностижизни пациентов, главным образом за счет уменьшения частоты и снижениивыраженности сердечно-сосудистых событий. При этом основой является борьба суправляемыми факторами риска заболевания.

Для достижения этого применяютсянемедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения [39, 44,63].ВфармакотерапииантиангинальныеИБСпрепараты,используютсяантикоагулянты,антитромботические,статины,препаратыметаболического и цитопротективного действия [17, 23, 38, 52].К основным причинам развития острых сердечно-сосудистых событий приИБСотносяторганическоепоражение(коронарныйатеросклероз)ифункциональные изменения (спазм, преходящая агрегация тромбоцитов ивнутрисосудистыйтромбоз)коронарныхартерий.Средиосновныхэтиопатогенетических факторов ИБС коронарный атеротромбоз рассматриваетсякак главный фактор прогрессирующего течения заболевания, развития острогокоронарного синдрома (ОКС), а так же внезапных фатальных событий [44, 48, 52,64].Установлено, что в механизме атеротромбоза ведущее место занимаютатеросклеротические и воспалительные повреждения интимы коронарных сосудовс нарушением ее целостности.

Изменения коагуляционных свойств крови приводятгиперкоагуляции. Адгезивная и агрегационная активность тромбоцитов иэритроцитов повышается. Изучение данного процесса показало принципиальноезначениетромбоцитов,которыепервымиреагируютнаразрыв14атеросклеротической бляшки, являясь источником синтеза гуморальных факторов,одновременно стимулирующих тромбообразование и воспаление [11, 159, 162].Повышенная агрегационная активность тромбоцитов при ИБС связана сгипертромбоцитозом,(спонтаннойиусилениеминдуцированной),агрегационнойуровнемифункциитромбоцитовмультимерностьюфактораВиллебранда [11, 72, 159].В конце ХХ века было доказано, что атеросклероз и тромбообразование тесносвязаны друг с другом.

Данный феномен получил название «атеротромбоза» [23,64].Атеротромбозпредставляетсобойдинамичныйсосклонностьюкпрогрессированию процесс, материальным субстратом которого являютсятромбоциты, эритроциты и фибриноген.Клинические проявления атеротромбоза остаются стабильными присохранении целостности атеросклеротической бляшки. При разрыве фибрознойпокрышки атеросклеротической бляшки дефект закрывается тромбом, что создаетусловия для нестабильного или полного прекращения кровоснабжения органа [48].Установлено, что причиной прогрессирования ИБС является не толькоувеличение размеров атеросклеротической бляшки, но и тромбообразование.Последнее имеет место практически постоянно, т.к.

направлено на прикрытиемикротрещин и других повреждений монослоя эндотелия атеросклеротическойбляшки, и происходит под действием различных повреждающих факторов(например, повышения АД) [48, 64, 76].Повреждение атеросклеротической бляшки приводит к активации каскадакоагуляции, в котором участвуют и тромбоциты. В следствии формированиятромба происходит полная или частичная окклюзия просвета сосудов.