Диссертация (Использование артроскопии и принципа обратной связи специалистов для оценки истинной эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологии внутрисуставных структур коленного сустава), страница 9

et al. (2008) обнаружили, что в отделениях неотложной помощи припроведении клинического исследования было диагностировано только 7 из 27 поврежденийПКС, что составило 25.9% [323].По утверждению P.A. Ruwe и S.M. Mc Carthy (1994), чувствительность клиническогоосмотра при травме КС составляет 86%, а специфичность 30%, что недостаточно дляпостановки точного диагноза [396].Как показали исследования Б.Г. Самбатова (2010), при артроскопической верификации64% клинических данных оказались верными [174].При сравнительном анализе данных клинико-рентгенологической и артроскопическойдиагностики А.П.

Трачуком (1999) было установлено, что клинический диагноз оказалсяверным только у 49.3% больных. У пациентов с клиническими признаками блокады КС в 73%наблюдений было выявлено повреждение ММ, у 18% - повреждение ЛМ, у 9% - разрыв ПКС.Только в 41% наблюдений полное повреждение ПКС проявлялось клиническими признакаминестабильности КС [202].С помощью АС В.Н. Левенец и В.В. Пляцко (1991) установили, что достоверностьклинической диагностики повреждений менисков составляет около 50% [118].Ретроспективный анализ данных клинического осмотра и АС, проведенный Р.Р.Туктаровым, Н.И. Нелиным, В.В. Кандобаевым (2007) показал, чтодостоверностьклинического метода при разрыве мениска - 86%, а при повреждении ПКС - 68% [197].По результатам исследования В.Г.

Климовицкого с соавт. (2011), достоверность клинико-37рентгенологического обследования составляет 63-70% [97].По данным Е.А. Звёздкинойс соавторами (2009), чувствительность клиническогоисследования повреждения ММ составляет 90%; специфичность - 32%, ПЦПТ - 65%; ПЦОТ Для65%.диагностикиповрежденияЛМклиническоеобследованиеявляетсянеинформативным, поскольку не позволяет достоверно выявить наличие патологии.ОтносительноповрежденияПКСклиническийметодимеетчувствительность64%,специфичность 84%, ПЦПТ - 98%; ПЦОТ - 23% [75,71].Обобщая опыт клинической диагностики, И.Г. Клименко (2005) пришёл к выводу, чтоналичие большого числа диагностических тестов говорит как об их низкой информативности,так и вариабельности сочетаний патологических изменений в КС [89,95].Б.Г.

Самбатов (2010) пришёл к выводу о том, что клиническое исследование не обладаетдостаточной информативностью, поэтому в изолированном виде не используется [173].1.4.2 Рентгенологическая диагностикаВ 2005 году исполнилось 110 лет со дня открытия Вильгельмом Конрадом Рентгеном Хлучей. Столько же насчитывает рентгенология – старейший из разделов лучевой диагностики[173].Опубликованоогромноеколичестворабот,посвященныхрентгенологическойдиагностике повреждений ОДА [173].В соответствии с Оттавскими правилами колена (Ottawa Knee Rules), рентгенография КСпосле травмы показана при наличии одного из следующих 5 признаков[5]: 1) возраст старше 55лет (большой риск патологических переломов, ассоциированных с остеопорозом); 2) локальнаяболезненность в области НК при отсутствии болезненности в других костных составляющихКС; 3) болезненность в области головки МБК; 4) невозможность согнуть колено под углом 90°;5) неспособность самостоятельно сделать 4 шага с невозможностью перемещения, дваждыопираясь попеременно на каждую ногу [52,191].До настоящего времени традиционная рентгенография остается самым распространеннымметодом лучевой диагностики при травмах КС, хотя единого мнения об его эффективности несуществует [222].

По рентгеновским снимкам можно объективно оценить костные структуры,суставные взаимоотношения, выявить отрыв связочных структур вместе с костным фрагментом[92,106].Диагностическиевозможностирентгенографиирасширялисьсиспользованиемнестандартных укладок, проекций и положений сустава. По мере необходимости их дополнялиправой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Несмотря на то, что былииспользованы полипозиционные методики и специальные приспособления [222] для38рентгенографии, в 18,1% случаев они не позволили установить повреждения мыщелков и ММВББК, в 23,6% - рентгеннегативные трансхондральные и остеохондральные переломы, которыебыли обнаружены при МРТ и АС [222].По результатам исследования А.П. Трачука (1999), остеохондральные переломы КС в66% наблюдений рентгенологически не были выявлены [202].Недостатком рентгенографии является необходимость применения многоразовой съемкидля визуализации определенных структур в стандартных проекциях, что приводит кувеличению времени исследования, дополнительному расходу материалов, облучениюпациента и мед.персонала [179].К ограничениям метода относят также суммационную природу изображения, низкуюспецифичность к патологическим изменениям мягкотканых элементов, параоссальных ипараартикулярных тканей [98], поскольку рентгеновские лучи проходят через мягкие тканипрактически не поглощаясь [173,272,355].Оценка состояния мягкотканых структур КС по рентгеновским снимкам возможна толькопо косвенным признакам, имеющим малое диагностическое значение [96].

Например, осостоянии ГХ можно судить лишь по ширине СЩ - расстоянию между СП [163]. С помощьюсерийных рентгенограмм пателлофеморальной артикуляции с прогрессивным сгибанием КСвозможно оценить биомеханику НК [38].СцельювозможностивизуализацииВССКСприменялоськонтрастирование.Первоначально использовалось контрастирование газами. Еще в 1905 году P. Robinsonиспользовал артропневмографию, применяя в качестве контрастного препарата кислород [329].Такжевартрологииширокоиспользовалсяметоддвойногоконтрастированиясиспользованием газов и йодсодержащей рентгеноконтрастной жидкости.

Это было прорывом вдиагностике повреждений ВСС КС [146]. Контрастная артрография позволяла получитьинформацию об изменениях объема и конфигурации полости сустава, о состоянии [96] СО, СП,о наличии ВСТ, давала возможность выявить повреждения и аномалии развития менисков,разрывы КрС, а также костно-суставные повреждения [171]. Однако при этом снимкиполучались нечёткими вследствие проекционного наложения менисков, КрС, костных структур,образующих КС [3,229,237,426,430].При повреждениях и заболеваниях синовиальных складок КС артропневмография не даётдостаточных данных для постановки правильного диагноза [96].При артроскопической верификации результатов 55 артропневмографий М.Ж.

Азизов ссоавт. (2004) определили, что лишь в 24 (43.6%) наблюдениях было соответсвие данных. [195].Кроме этого, контрастирование является инвазивным, часто встречаются аллергическиереакции на рентгеноконтрастные препараты, необходимо соблюдать условия асептики и39антисептики в рентгеновском кабинете, требуются [173] хирургические навыки [165-168].В настоящее время классическая рентгенография продолжает оставаться наиболееиспользуемым методом диагностики ДОА КС, применяемым в клинической практике.При интерпретации рентгенограмм, помимо степени сужения СЩ необходимо учитыватьвыраженность субхондрального склероза, остеофитов и субхондральных кист [120].Рентгенография недостаточно чувствительна для оценки прогрессирования ОА в связи сневозможностью точно оценить изменения СЩ, которые составляют десятые доли миллиметрав год [193,198].Существуют работы, демонстрирующие, что изолированное измерение высоты СЩ неявляется надежным методом в оценке степени выраженности ДОА [188].В настоящее время развивается цифровая рентгенография, позволяющая получать [90]более чёткие изображения с увеличением [172].Визуализирующиеся при рентгенографии патологические изменения костных структурRC свидетельствуют о наличии уже выраженного, необратимого поражения ГХ [189].ВыявляемоесужениерентгеновскойСЩсоответствуетпозднимстадиямразвитияпатологического процесса в ГХ [126,121].Рентгенологическая оценка структурных изменений при ДОА в прямой проекциидемонстрирует невысокую чувствительность [88,196,199,409], а незначительные позиционныеизменения во время исследования, обусловленные болью, контрактурой, могут приводить кзначимым различиям в ширине рентгеновской СЩ [299,326].По мнению R.C.

Duncan (2006), при рентгенографии только в переднезадней проекциидиагноз «остеоартроз» достоверно возможно установить лишь в 58% случаев [90,276].По данным И.В. Меньшиковой (2010) при оценке хондропатии чувствительностьрентгенографии составляет 51%, специфичность – 98%. [132].Cтрессоваярентгенография,артропневмография,контрастнаяартрографиянасегодняшний день утратили свою практическую значимость и диагностическую ценность [152].1.4.3 Компьютерная томографияВпервые сообщение о методе КТ появилось в 1972 году, когда G.

Hounsfield сообщил овозможности применения метода для исследования головного мозга [88,333].С 70-х годов XX века по настоящее время эволюция развития КТ проявилась разработкойнескольких поколений аппаратов с совершенствованием качества обследования [309].Спиральная КТ используется в клинической практике с 1988 года и заключается водновременном выполнении двух действий: непрерывного вращения вокруг тела пациента40источника — рентгеновской трубки, генерирующей излучение, и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль продольной оси.В основе КТ лежит способность тканей с большей относительной молекулярной массойпоглощать рентгеновское излучение в большей степени, чем ткани с меньшей относительноймолекулярноймассой.