Диссертация (Использование артроскопии и принципа обратной связи специалистов для оценки истинной эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологии внутрисуставных структур коленного сустава), страница 4

Суставная сумка сращена с НКтак, что его задняя поверхность находится в полости сустава. Спереди в укреплении суставапринимает участие четырехглавая мышца бедра [9,173].Медиальный отдел КС испытывает большие нагрузки, чем латеральный, поэтому быстреевовлекается в дегенеративно-дистрофический процесс.Поступление питательных веществ в ГХ стимулируется циклическими изменениямивнутрисуставного давления, возникающими при движениях [161]. Уменьшение двигательнойактивности вызывает нарушение питания ГХ, чтоспособствует развитию дегенеративныхизменений [403].Синовиальная оболочка покрывает всю полость сустава, за исключением СП, покрытыхГХ. Она выстилает фиброзную оболочку, имеет множество складок, которые вдаются в полостьсустава, заполняя при движениях свободные пространства. Синовиальные складки могутвыполнять функцию «век», помогающих в смазывании СП [173,343,388].Постоянные синовиальные складки КС описаны давно.

Еще в 1976 г. Iino описал наличие15медиопателлярной складки, которая может вызывать жалобы у пациентов, и составил атластопографической анатомии КС для артроскопии. Он подчеркнул, что среди синовиальныхскладок, кроме множества непостоянных, есть три постоянные «крыловидные складки»: plicaesuprapatellaris, infrapatellaris, mediopatellaris (рисунок 1) [95,93].Рисунок 1. Синовиальные складки коленного сустава.При артроскопическом исследовании 400 коленных суставов у 350 пациентов S.J.

Kim иW.S. Chloe обнаружили супрапателлярные складки - в 87%, медиопателлярные - в 72%,инфрапателлярные - в 86% наблюдений [352].Данные структуры, вместе с ЖТ, удерживают НК в равновесном состоянии и активноучаствуют в процессе его движения, препятствуя смещению и гиперпрессии на какой-либоотдел. НК в процессе сгибания в КС, совершает незначительные движения относительноголени,оставаясьприкреплённымкбугристостиББК.Основнойобъемдвиженийосуществляется между НК и БК. В положении разгибания НК центрирован. При сгибании подуглом 25-30* происходит его смещение в латеральную сторону и разворот вокруг фронтальнойоси с приподниманием медиального края и перемещением основной нагрузки на гребень и еголатеральнуюфасетку.ОбразовавшийсядиастаззаполняетсяМПСиЖТГоффа.Продолжающееся сгибание до 70-80* приводит к еще большей гиперпрессии латеральногоотдела НК, далее в горизонтальной плоскости происходит его перемещение с наружнойповерхности к центральной оси бедра [96,220].Из всех постоянных синовиальных складок наиболее часто подвергается повреждениям иструктурным изменениям медиопателлярная.

Plica mediopatellaris в виде дубликатуры СОпростирается от верхнемедиальной части ЖТ по медиальной поверхности полости КС вверх кplica suprapatellaris. Поверхности МПС располагается во фронтальной плоскости. Приразогнутом КС plicae mediopatellaris и suprapatellaris взаимно перпендикулярны. При сгибаниисустава они становятся параллельными и располагаются по медиальному краю медиальногомыщелка БК. При этом МПС при сгибании КС до 120*-140* очень тесно контактирует с СП16мыщелка БК [96,220].При АС исследовании не изменённая МПС имеет розовый цвет с белесоватым илижелтоватым оттенком. Длина и ширина ее индивидуальны и в среднем составляют 1,5-3 см и0,5-0,8 см соответственно.

Консистенция складки мягкая, она податлива и не напряжена.Иногда она может состоять из двух расположенных одна над другой более тонких складочек,либо иметь одно или два отверстия. Данные артроскопического исследования локальногокровообращения МПС могут указывать на ее ранние патологические изменения. Сосудистаясеть в норме представлена радиально направленными капиллярными сосудами, образующимитонкую петлистую структуру [95,93,118,202,203,212].АС является единственным достоверным методом, определяющим патологию МПС.Выраженность и продолжительность клинических признаков синдрома МПС не всегдапропорциональна размерам синовиальной складки, а так же визуальным патологическимизменениям в ней [173].

Ограниченная область ХМ на участке контакта складки снадмыщелком БК является подтверждением наличия синдрома МПС и показанием к резекциискладки [330].Наиболее простая и доступная классификация по Sakakibara J. разделяет МПС на 4 типа:тип А - в виде шнура в СО;тип В - в виде полки не покрывающей переднюю поверхность медиального мыщелка БК;тип С - в виде полки, покрывающая переднюю поверхность медиального мыщелка БК;тип D - складка с центральным дефектом (складка с отверстиями) [166].Эта классификация основана на макроскопических (артроскопических) данных [402](рис.2).Рисунок 2.

Схема классификации МПС по Sakakibara.Стабилизаторы КС делят на две группы: статические (связки) и динамические (мышцы)17[98]. Роль активных динамических стабилизаторов играют мышцы (ИТТ, двуглавая мышцабедра, латеральная головка ЧГМБ). К первичным статическим стабилизаторам относятпереднюю и заднюю КрС, а также коллатеральные связки. Вторичными статическимистабилизаторами являются мениски [18].Мениски имеют полулунную форму, и состоят из фиброзно-хрящевой ткани с большимсодержанием коллагеновых волокон. Более сильные коллагеновые волокна располагаютсяпреимущественно по периферии и ориентированы продольно. Их пересекают тонкие радиарныеволокна.Менискискудноваскуляризованы[23,88,98,112,216,280]:околоменисковоеартериальное сплетение обеспечивает высокий уровень васкуляризации мениско-капсулярнойграницы, а его радиальные ветви снабжают 10-33% ткани мениска [268,319].В каждом мениске выделяют три поверхности: верхнюю (краниальную), нижнюю(каудальную) и наружную; и три края: внутренний, верхний и нижний.

Верхняя поверхностьмениска вогнута, а нижняя уплощена. Наружная его поверхность сращена с капсулой коленногосустава, а внутренний край мениска истончен, свободно обращен в полость сустава [10,18,95].Высота менисков на периферии равна 3-4 мм и уменьшается до 0.5 мм в области внутреннегосвободного края. В обоих менисках различают передний и задний рог и промежуточную часть(тело), которая составляет центральные 2/3 мениска [95,167,171,216,391].Менискифункционируютвкачествевторичныхстабилизаторов,предотвращаяаномальное движение между ББК и БК.

Сжатие менисков при нагрузке вызывает цикличныйвыход жидкостной фракции в полость сустава. Это насосное действие помогает распределитьСЖ в полости сустава, и обеспечивает адекватное питание ГХ [176].Неповрежденные мениски обеспечивают защиту ГХ от локального повышения давления,равномерно распределяя нагрузку на большую площадь. У взрослого человека в положениистоя 40-60% массы тела передается через мениски, что уменьшает компрессию ГХ[167,171,216,391].Нервныеокончания,имеющиесявменисках,выполняютважнуюрольвпроприорецепции. Установлено, что после перенесенной менискэктомии КС имеет меньшуюстабильность по сравнению с нормальным КС [282].ММ имеет больший радиус и овальную форму. Ширина его больше в области заднегорога.

Передний рог прикрепляется к переднему отделу межмыщелковой области ББК.Промежуточная часть прикрепляется к внутреннему слою ББС. Эти анатомическиеособенности определяют его малую подвижность. Передние рога обоих менисков соединенымениско-бедренной связкой [95].ЛМ имеет более сферическую форму. Он на 2/3 покрывает подлежащую плоскостьлатерального мыщелка ББК [23,88,95,110,216,280]. Анатомия крепления ЛМ отличается от18таковой ММ.

Передний рог ЛМ фиксированвнутреннему бугорку ММВ на уровнеприкрепления ПКС. Задний рог ЛМ всегда фиксирован к задненаружной поверхности ББК.Кроме того, отсутствует интимная его связь с МБС. В области заднего рога связь ЛМ скапсулой прерывается сухожильным влагалищем подколенной мышцы [168]. Некоторыеавторы описывают непостоянный мениско-капсулярный карман между верхней поверхностьюММ и капсулой сустава.

Как правило, он неглубокий и пологий, в ряде случаев наблюдаютсяглубокие щелевидные пространства между мениском и капсулой сустава, особенно часто вобласти заднего рога [175]. Благодаря этим анатомическим особенностям ЛМ имеет большуюмобильность, и повреждается реже [98].При ротационных движениях в КС мениски остаются связанными с мыщелками БК, авращение происходит в сочленении между менисками и мыщелками ББК. При этом междунижней поверхностью менисков и ГХ мыщелков ББК возникает избыточные усилия,являющиеся причиной разрывов менисков. Особенно значительные нагрузки возникают привнутреннем вращении БК в положения сгибания при фиксированной голени [173,176].Аномалии развития менисков.Впервые наружный мениск, имеющий не полулунную форму, а вид сплошного диска, былописан английским ученым из Глазго R.B Young в 1689 г..

Первое клиническое наблюдениедискоидного мениска с горизонтальным разрывом дано в 1910 году F. Kroiss. Различают пятьосновных видов дискоидного мениска по классификации Colman O.F. и Stenatro R.H.. Нередкоизменения формы мениска сочетаются с отсутствием прикрепления мениска к капсуле,преимущественно в заднебоковых отделах, что является причиной патологической егоподвижности [175,180]. Дисплазия мениска являются фактором риска его повреждения [235].В КС имеются внесуставные и внутрисуставные связки. К внутрисуставным связкамотносятся ПКС и ЗКС, к внесуставным — медиальная и латеральная коллатеральные связки(большеберцоваяималоберцовая).КрСвыполняюткакрольосновныхпассивныхстабилизаторов КС, так и сенсорную функцию, предотвращая смещение голени кпереди,чрезмерное смещение кнаружи при сгибании и разгибании, контролируя ротацию ББК [41].ПКС идёт от латерального мыщелка БК и прикрепляется к ММВ.

Длина её около 35 мм,толщина - около 11 мм. Выделяют более длинный и слабый передневнутренний и болеекороткий и мощный задненаружный пучки ПКС. Ряд авторов выделяют третий и четвертый срединный и передненаружный пучки. Задненаружный пучок оказывается напряженным приполном разгибании КС, а передневнутренний - при сгибании до угла 120°. При внутреннейротации напряжены оба пучка связки, а при сгибании до угла 90° ПКС перекручивается ипринимает веерообразную форму [41].ПКС контролирует ротацию большеберцовой кости, ограничивает ее смещение кнаружи19при сгибании и разгибании, и особенно смещение кпереди [170,413].Наряду со стабилизацией движений в КС КрС обеспечивают генерацию чувствительныхимпульсов, отвечая как за осознание положения сустава, так и за развитие стабилизирующих изащитных рефлексов [33]. Об этой важной роли крестообразного комплекса часто забываютили не знают.

Определение проприорецептивной функции ПКС даже при условии отличновыполненной реконструктивной операции показывает, что сенсорная функция остаетсясниженной [33,122,170].Хроническая нестабильность при несостоятельности ПКС обусловливает внезапные итрудно контролируемые подвывихи голени, служащие причиной вторичных разрывовменисков, деструкции ГХ и развития ДОА КС [207].ЗКС начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка БК и крепится вмежмыщелковой области ББК по задней поверхности.

ЗКС сформирована из заднемедиальногои переднелатерального пучков. Заднемедиальный пучок оказывается напряженным в моментразгибания, а переднелатеральный - в момент сгибания КС. По сравнению с ПКС ЗКС на 30%толще, поэтому обладает большей прочностью (длина её около 38 мм, толщина - около 13 мм).Основной функцией ЗКС является предотвращение смещения голени относительно бедра кзади[98].Медиальная коллатеральная (внутренняя боковая, малоберцовая) связка располагаетсявдоль медиальной поверхности КС. Она начинается от медиального надмыщелка БК иприкрепляется к медиальной поверхности ББК. Связка образована глубоким и поверхностнымслоями, разделенными жировой тканью и непостоянной синовиальной сумкой.