Диссертация (Использование артроскопии и принципа обратной связи специалистов для оценки истинной эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологии внутрисуставных структур коленного сустава), страница 8

Неполныеразрывы ПКС составляют 10-43% от всех её повреждений [95,394].Количественная оценка повреждения ПКС проводится по степеням на основаниикритериев, сформулированных Американской ассоциацией артроскопического общества (1968):легкая степень (+) - суставные поверхности БК и ББК смещаются друг относительно друга на 5мм; средняя степень (++) - смещение составляет от 5 до 10 мм и тяжелая степень (+++) смещение СП более 10 мм.В некоторых случаях степень нестабильности оценивается в градусах.При абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах легкая степень (+)соответствует углу, образованному суставными поверхностями БК и ББК, до 50 о; (++) - 50-80о,(+++) - свыше 80о.

Каждая степень нестабильности предполагает наличие определенной стадиикомпенсации.Так,легкойстепенисоответствуеткомпенсированная;средней-субкомпенсированная и тяжелой - декомпенсированная стадии.В зависимости от локализации повреждения, на основании данных АС, выделяют полныеи неполные разрывы ПКС, а также 6 типов повреждения [101,170] (рис. 7).Рисунок 7. Артроскопическая классификации повреждений ПКС.I тип - разрыв на протяжении по типу «концы швабры»;33II тип - интрасиновиальный разрыв;III тип - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментоммежмыщелкового возвышения;IV тип - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокондистальной культи ПКС;V тип - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости с культей, фиксированной к ЗКС;VI тип - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью лизировались.I тип наблюдается при острых разрывах с повреждением синовиального покрова ПКС.При этом обычно видны разорванные белесоватые волокна, выступающие над реактивногиперемированной синовиальной оболочкой.

Поврежденные волокна развеваются поддействием тока промывной жидкости во всех направлениях и выглядят как «концы швабры».Длинные волокна дистальной культи могут смещаться в медиальный или латеральный отделсустава и вызывать симптом «блокады».II тип является наиболее трудным для диагностики, так как синовиальный футляр ПКСостается неповрежденным.

На такой тип повреждения указывают участки кровоизлияния всиновиальном покрове связки. Кроме этого, в остром периоде травмы затруднен осмотрмежмыщелковой области и ПКС из-за посттравматического отека и диффузной гиперемии ЖТи инфрапателлярной складки. При застарелых интрасиновиальных разрывах ПКС может бытьлишьудлинена,либополностьюрассасываетсявнутрисохраняющегоформу,нофункционально несостоятельного синовиального футляра. Для диагностики такого типаповреждений необходима проверка натяжения и тонуса связки с помощью крючка.III тип характеризуется в остром периоде гемартрозом с примесью капель жира. Такой типповреждения относится к редким и встречается у детей и подростков.IV тип характеризуется укорочением, уплотнением, сглаживанием и булавовиднымутолщением волокон культи ПКС.V тип характеризуется целостностью синовиального покрова и волокон связки напротяжении от большеберцовой кости до перекреста с ЗКС [170].

При этом ПКС выглядитнеповрежденной. Для выявления такого типа разрыва голени придается положение внутреннейротации и варусного отклонения. В этом положении определяется симптом «чернойвертикальной щели» - пространство между межмыщелковой стенкой латерального мыщелкабедренной кости и массой связки, в которое можно продвинуть артроскоп и проследить стенкулатерального мыщелка БК. При застарелых повреждениях такого типа волокна ПКС могут бытьфиксированы к ЗКС в месте их перекреста и при артроскопической картине выявляются в виденормальной ПКС, расположенной несколько атипично. Такое подпаивание поврежденной ПКСк ЗКС, считается функционально благоприятным.34VI тип характеризуется отсутствием волокон ПКС, основная масса которых лизироваласьпод действием ферментов в СЖ. При этом обнаруживаются лишь синовиальные складки инебольшие остатки культи у места прикрепления к ББК [41].Повреждения задней крестообразной связки.По данным литературы, повреждения ЗКС встречаются с частотой 3-20% среди всехповреждений КСА КС и в 18-22% среди повреждений КрС.

Это в 7 раз реже, чем поврежденияПКС. Изолированное повреждение ЗКС наблюдается в 3%; в 3-65% имеется сочетание сразрывами ПКС, в 50% - с разрывами ББС, в 30% - с разрывами ММ [98,375]. По данным рядаавторов, на долю полных разрывов ЗКС приходится 45%, на неполные - 47%, в 8% имеютсяотрывные переломы ММВ [98,412].Разрывы ЗКС происходят чаще в средней трети и в месте её прикрепления к БК во времянаружной ротации с вальгусным или варусным отклонением голени, а также припереразгибании, либо или прямом ударе по голени при разогнутом КС [98,331,374].Одновременное повреждение ПКС и ЗКС происходит при действии травмирующей силы внескольких плоскостях: это ротирующий компонент с одновременным направлением силыснаружи внутрь и спереди назад при фиксированной стопе [138]. Часто разрывы ЗКСвстречаются при автодорожной травме у пассажиров автомобилей, когда действиетравмирующей силы на фиксированную голень направлено спереди назад при согнутом КС.Наиболее травмоопасными видами спорта в плане повреждения ПКС и ЗКС являются футбол,хоккей, горные лыжи, регби [41].Повреждения ЗКС в зависимости от локализации делятся на отрывы ЗКС от БК; разрывына протяжении; отрывы ЗКС от ББК; отрывной перелом с фрагментом ББК; старые разрывы сполным лизисом волокон ЗКС.Трудности, особенно в условиях синовита, в АС диагностике повреждений ЗКСобусловлены ее расположением под синовиально-жировым покровом и ПКС.

Поэтомуобследовать ее можно только с помощью щупа, проверяя тонус и целостность волокон научастке от области перекреста с ПКС до места прикрепления к медиальному мыщелку БК [41].1.4 Диагностика повреждений внутрисуставных структур коленного суставаДиагностикаповрежденийКСэволюционировалаотклиническойдиагностики,рентгенографии, до высокотехнологичных неинвазивных методов лучевой визуализации-УЗИ, КТ, МРТ и малоинвазивных АС методов исследования [157,291].В связи с тем, что только 6% повреждений приходится на костные структуры, а остальное35- на повреждения мягкотканых компонентов [98,384], очевидна роль УЗИ, МРТ и АС с цельюдиагностики повреждений внутрисуставных структур КС [98].Оценка эффективности методик исследования предусматривает получение ответа наследующие вопросы: насколько результаты метода исследования соответствуют реальнойкартине изменений ВСС по сравнению с альтернативными диагностическими процедурами.Несмотря на противоречивые мнения, в повседневной практике докторам приходитсясталкиваться с тем, что диагностическая ценность одной процедуры недостаточна и требуетприменения других методов исследования [173].1.4.1 Клиническая диагностикаНесмотря на прогресс лучевой диагностики, одним из основных методов выявленияпатологии КС остается клиническое исследование.

При первичном осмотре выясняютсяобстоятельства и характер травмы, уточнить жалобы пациента. Обязательным являетсявыполнение комплекса клинических тестов, направленных на выявление повреждений КСАКС. В этот комплекс входят: определение «Оттавских правил колена», тесты Лахмана,переднего или заднего выдвижного ящиков, вальгус и варус тесты, ротационные тесты,определение функции активного разгибания голени и т.д. По данным большинства зарубежныхавторов, Оттавские правила колена (Ottawa Knee Rules) позволяют с большой достоверностьюопределить наличие или отсутствие перелома костных структур КС [5,54,191].Определение эпицентра болезненности при пальпации позволяет локализовать зонуповреждения. Наличие вальгусной деформации, медиальной гипермобильности голенисвидетельствует о повреждении не только медиальных структур, но и КрС.

Из клиническихтестов патогномоничными являются вальгусный стресс-тест для повреждения медиальныхструктур и симптом Лахмана – для повреждения ПКС. Функциональные стресс-тестыжелательно проводить после рентгенологического исследования [145].Клинические симптомы могут быть как специфические (например, симптом «переднеговыдвижного ящика», тесты Лахмана, «pivot shift» для повреждений ПКС; симптомы МакМуррея, Байкова при повреждениях менисков), так и неспецифические (симптом Чаклина,являющийся скорее общим для дисфункции КС, симптом мышечного тормоза и др.)[30,33,74,80].Но большинство пациентов не в состоянии детализировать и локализовать свои жалобы.Имеют место сложности диагностики при выраженном болевом синдроме в острыйпосттравматический период [73,109,178,173].Условность клинико-морфологических параллелей при патологии мягкотканных структур36КС обуславливает трудности диагностики.

Поэтому удельный вес диагностических ошибокдостигает 76-83%. Во избежание ошибок необходимо проведение клинических тестов сконтрлатеральным сравнением, так как в 16% случаев встречается гипермобильность [232].Наблюдения Б.Е. Гелозутдинова и А.В. Кутовой (2007) показывают, что клиническаядиагностика позволяет только в 40% случаев диагностировать повреждение КрС [41].Согласно результатам исследования П.А.

Скороглядова (2008) наиболее информативнымипри повреждении ПКС являются тесты ПВЯ и Lachman. Выполнение теста ПВЯ с элементамиротации голени позволило дифференцировать повреждения ПКС в 84,1+2.76% случаев: принейтральной ротации голени в 38,9+3.7% наблюдений, в положении внтуренней ротации – в2,2%и наружной ротации – 45,4+ 5.7% случаев. В 36,8+3.6% случаев тест ПВЯ былположительным в положении пациента сидя со свободно свешенной голенью, при сгибании КСдо угла 90. Пассивный тест Lachman оказался положительным у 88,4%+2.4% обследуемыхбольных с хронической передней нестабильностью КС. В процессе обследования больныхположительные результаты pivot-shift теста, основанного на смещении «оси ротации» голени,были получены в 32,4% наблюдений [188,187].Guillodo Y.