Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса), страница 4

№ 353н «О первой помощи», в которых былутвержден перечень мероприятий по оказанию первой помощи, включающий: порядок оценки обстановки при ДТП, вызова СМП и других служб; определениепризнаков жизни пострадавшего и его извлечение из транспортного средства; перемещение в безопасное место; восстановление и поддержание проходимостиверхних дыхательных путей; проведение сердечно-легочной реанимации; остановку кровотечения и наложение повязок; проведение опроса больного на наличие сердечного приступа, герметизацию раны, фиксацию шейного отдела позвоночника; проведение фиксации конечностей; местное охлаждение; термоизоляцию при холодовой травме; придание оптимального положения [11]. Кроме тогобыли внесены изменения в комплектацию автомобильной аптечки, в частности,такие лекарственные средства как анальгин, раствор бриллиантовой зелени, активированный уголь были изъяты, а введены средства для временной остановкинаружного кровотечения и устройство для проведения искусственного дыхания[103, 105, 225].Судя по опубликованным статистическим данным, реализация этих проектов позволила снизить смертность от ДТП более чем на 15% по сравнению спредыдущим периодом.

Так число погибших в результате ДТП в 2007 г. составила 33 308 человек, в 2012 г. – 27 991 человек [42, 66, 159].Несмотря на принятые меры, сложности в системе оказания экстреннойтравматологической помощи на догоспитальном этапе пока остаются. По-20прежнему, рационально не решены вопросы штатов и укомплектованности станций СМП кадрами [41, 53, 242]. Основная проблема связана с тем, что при возрастающей потребности населения в скорой помощи, наблюдается стабильная тенденция к сокращению численности фельдшерских и врачебных бригад общегопрофиля.

Так, если в 2007 г. на территории РФ функционировали 3091 станцийскорой медицинской помощи, то к 2012 г. их количество уменьшилось до 2841,т. е. на 8% [91].Известно, что на уровень эффективности работы скорой медицинской помощи влияет и несовершенство в работе амбулаторно-поликлинического звенасистемы здравоохранения. Как отмечено в «Концепции развития системы здравоохранения РФ до 2020 года», отсутствие системы патронажа и неэффективноенаблюдение за больными с хронической патологией привели к тому, что СМПнаселению страны выполняет функции амбулаторно-поликлинической службы[67, 242].

По этой причине достаточно велико количество необоснованных вызовов скорой медицинской помощи [242]. Так, по данным проведенных исследований, из всех обращений населения в службу 03 (в настоящее время единый номерпо г. Москва – 103) 11% были необоснованными, причем, 23% – по поводу травм[63]. В 43% случаев необоснованных вызовов медицинская помощь могла бытьоказана медицинскими работниками поликлиник и травматологических пунктов[63, 243].

Наряду с этим, на эффективность работы системы оказания экстреннойпомощи в условиях мегаполиса оказывает влияние и транспортное затруднение,препятствующее своевременному самостоятельному обращению населения вближайшие медицинские учреждения [178, 224].Таким образом, изучение состояния организации неотложной помощи в мегаполисе при травме на догоспитальном этапе свидетельствует, что основнымипроблемами являются уровень профессиональной подготовки бригад скорой помощи, техническая оснащенность станций и их обеспечение медицинскими изделиями и лекарственными препаратами, отсутствие четких стандартов при оказании ургентной помощи.21Если при оказании первой медицинской помощи одним из ключевых условий является соблюдение правила «золотого часа», то фундаментальным принципом организации помощи у пострадавших с сочетанной травмой служит понимание ее как специализированной [256, 260, 275, 298].

В США и странах ЗападнойЕвропы еще в конце прошлого века была введена система лечения пострадавшихс политравмой, предусматривающая максимальное приближение к месту происшествия, а также сведение к минимуму этапности и сроков оказания всех видовхирургической помощи [262, 263, 265, 272, 276, 290]. К сожалению, в нашейстране еще многие вопросы остаются на уровне дискуссий, хотя должны выдвигаться как тактические и беспрекословные правила оказания стационарной помощи [39, 146, 208, 234, 235]. Ключевыми являются тактика диагностики, сроки иметоды выполнения раннего остеосинтеза у пострадавших, последовательностьоперативного лечения [209, 216, 236].В 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития РФ приказом от 10 марта № 198 «О финансовом обеспечении в 2009 г.

за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствованиеорганизации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортныхпроисшествиях» утвердило нормативный перечень оборудования для государственных и муниципальных учреждений системы здравоохранения, необходимогодля оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП, в который вошли:томографы магнитно-резонансный 0,5-1,5Т и рентгеновский компьютерный 64среза, комплекс диагностический для ультразвуковых исследований, аппаратыискусственной вентиляции легких и наркозно-дыхательный, монитор слежения,стойка эндоскопическая универсальная, анализаторы кислотно-щелочного и газового состава крови, а также показателей гемостаза [26, 51].Однако, как показала практика, на качество организации экстренной помощинагоспитальномэтапевлияетнетолькооснащенностьлечебно-профилактического учреждения необходимыми техническими и лекарственнымисредствами, но и укомплектованность кадрами, особенно специалистами [235].

Вавгусте 2010 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ в ра-22нее изданный приказ от 01.11.2004 г. № 179 были внесены изменения в порядококазания скорой медицинской помощи, в котором предусматривалось, что кроместанций СМП, соответствующих отделений и лечебно-профилактических учреждений экстренную медицинскую помощь могут оказывать и отделения экстренной помощи, которые должны создаваться на базе лечебно-профилактическихучреждений коечной мощностью не менее 400 коек при условии ежегодного поступления не менее 50 больных с экстренными показаниями [37].

Как свидетельствуют аналитические данные, усиление специализированного звена на госпитальном этапе оказания экстренной помощи пострадавшим травматологическогопроцесса, наряду с внедрением высокотехнологичной медицинской помощи, явилось одним из приоритетных направлений государственной политики в областиздравоохранения за последние несколько лет, начиная с 2009 г. В своем ежегодном Послании Президент РФ назвал в качестве одной из мер, необходимых длявыхода России из демографического кризиса, развитие медицинской техники,технологий и фармацевтики [22, 23, 24].

В целом, по статистическим данныммногих исследователей наблюдается положительная динамика: отмечен рост числа оперативных вмешательств, нарастание хирургической активности по экстренным показаниям [151, 155].Тем не менее, несмотря на принимаемые меры (затраты на систему здравоохранения в 2013–2014 гг. составили 6,2% от ВВП), эксперты вынуждены констатировать, что концептуальная идея медицины – оказание доступной и качественной медицинской помощи продолжает деградировать, что особенно заметноименно в работе экстренной травматологической службы [159, 160]. Количествовопросов по организации и качеству оказания экстренной травматологическойпомощи только возрастает [123, 128, 160].

По результатам проведенного страховыми медицинскими организациями (с января по июнь 2013 года) анализа 438экспертизкачествамедицинскойпомощибольнымтравматолого-ортопедического профиля установлено, что в 29,3% выявлены серьезные нарушения [155], которые связаны как с нарушениями в выполнении необходимых лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с порядком и стандартами23медицинской помощи (32%), так и с дефектами оформления и ведения первичноймедицинской документации (в 11,9% случаев) [89, 181, 182].Таким образом, современное состояние экстренной травматологическойпомощи в условиях мегаполиса требует проведения детального анализа по выявлению упущений как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, на основании которого необходима концептуальная разработка научно-обоснованных ипрактически значимых мер организации экстренной травматологической помощи.По данным экспертов по вопросам безопасности пациентов Гарварда в1991 г.

медицинские ошибки привели к смерти пациентов в 13,6% случаев, а в2,6% – к их инвалидности [69, 297, 302, 354]. Согласно данным ежегодного отчета«The Commonwealth Fund USA», врачебные ошибки регистрируются в 4–17% отвсех случаев госпитализации, хотя в 70% случаев неблагоприятный исход можнобыло бы предотвратить [258, 264, 268, 274, 283, 306]. Эти лишь немногие фактысвидетельствуют о глобальности проблемы безопасности в медицине [281, 303,309, 313, 322, 341].В 2004 г. 57-й Всемирной ассамблеей здравоохранения была определенаприоритетная задача – кардинально усилить безопасность и качество лечения [70,311, 317, 320, 334, 349].Следует отметить, что критерии безопасности медицинской помощи оцениваются по ряду условий: использование только сертифицированного и проверенного должным образом оборудования, разрешенных к применению лекарственных препаратов и расходных материалов; правильные действия медицинскогоперсонала (при назначении фармакотерапии, выполнении вмешательств и использовании оборудования); адекватная оценка соотношения риска и потенциальнойпользы от вмешательства [71, 348, 352, 355].В России цель улучшения здоровья населения была поставлена в указахПрезидента РФ от 7 мая 2012 года: № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации»[6].

В результате модернизациисистемы здравоохранения продолжительность жизни Российских граждан должна24достигнуть к 2018 г. 74 лет, а численность населения страны – 145 млн человек[6].Однако, несмотря на предпринимаемые в этом направлении меры, в здравоохранении РФ существуют проблемы, которые препятствуют достижению вышеуказанных целей. По данным исследования К.А. Муравьева, среди причин летальности больных хирургического профиля, доставленных в стационар по экстренным показаниям, на первом месте стоит поздняя обращаемость пострадавшего в стационар; на втором –- недостаточная диагностическая база ЛПУ и отсутствие медикаментов; на третьем – недостаточная работа амбулаторной службы,диспансерного наблюдения; на четвертом – низкая укомплектованность кадрами;на пятом – наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, их инкурабельность; на шестом – ошибки диагностики и врачей стационаров, их недостаточный профессионализм врачей, ошибки; на седьмом - ошибки СМП; на восьмом - отсутствие ургентной службы, реанимационных отделений, возможностипроведения круглосуточных исследований [151].

По мнению ряда авторовГ.З. Улумбековой, М.В. Пирогова наряду с дефицитом финансового и материально-технического обеспечения, диспропорцией медицинских кадров, основнаяпроблема – это неудовлетворительное качество медицинской помощи [176, 222].Действительно, по данным социологических исследований, почти 51%населения страны высказывают неудовлетворенность уровнем медицинского обслуживания в муниципальных поликлиниках по месту жительства, 59% не довольны оказываемыми медицинскими услугами в больничных учреждениях [157,199].Чтобы выяснить причины неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи, а, следовательно, найти пути их решения, необходимо, преждевсего, выяснить, что собственно подразумевается под самим понятием «качествомедицинской помощи», по какому набору признаков оно оценивается и кем?Как отмечают эксперты, оценка пациентами качества оказания медицинскойпомощи складывается из их суждения о деятельности медицинских учрежденийпо таким параметрам, как: отношение врачей к проблемам пациента, отношение к25пациентам со стороны среднего и младшего медицинского персонала, добросовестное выполнение функциональных обязанностей, культура обслуживания,уровень доверия к медицинскому персоналу, условия пребывания в стационаре,состояние территории медицинского учреждения, порядок госпитализации, интенсивность лечения, условия ожидания очереди на прием.