Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса), страница 7

центр медицинского права г. Омска выиграл 11 решений в пользу истцов по искам, связанными с последствиями врачебных ошибок,на общую сумму 9020 тыс. рублей, т.е. около 820 тыс. рублей в среднем по каждому делу [113]; 50% жителей считают, что они или их родственники сталкивались с врачебными ошибками, а 90% конфликтов возникают от нежелания и неумения разговаривать с пациентами [197].По мнению экспертов, число обоснованных претензий по установлению дефекта МП в случае смерти пациента к 2020 г.

может составить до 150 тыс. случаевв год (причем, с учетом лиц старше трудоспособного возраста – 500 тыс. случаев).Потенциально число претензий при признании инвалидности из-за дефекта оказания МП – до 170 тыс. ежегодно [193, 212].Чаще всего претензии пациенты предъявляют к оказанию экстренной МП,что составляет 64,0% от всех предъявляемых претензий к сфере оказания медицинских услуг [203, 213]. Число претензий к врачам-травматологам в последниегоды также возрастает. Так, если в 2005 г.

доля претензий к ним составляла 3,3%от общего числа всех комиссионных экспертиз, то в 2007 г. – около 6,0% [221].При этом доля дефектов травматологической помощи на госпитальном этапе составляет 90%, а на догоспитальном – 10% [203, 221].Согласно последним исследованиям была предложена классификация выявленных дефектов при оказании медицинской помощи и выделены четыре группы,в зависимости от этапа ее оказания:351) дефекты при сборе информации,2) дефекты при диагностике,3) дефекты при лечении,4) дефекты на этапе преемственности.По данным многих авторов больше всего дефектов возникает на этапе исследования (до 55,6%), далее: 35% – из-за неоптимального использования клинических ресурсов лабораторной и инструментальной диагностики; 9,4% – на этапеобследования (отказ от привлечения врачей-консультантов) [102, 138, 213].Следует отметить, что значительную долю претензий, разбираемых в судебном порядке, составляли случаи, когда пациент считал, что риск вмешательства (или отказа от вмешательства) был ему недостаточно разъяснен [99, 100,199].В 67–79% случаях к возбуждению уголовных дел или предъявлению гражданского иска служили жалобы потерпевших или их родственников [58, 122, 203],причем максимальная продолжительность периода от подачи иска до окончательного расследования независимо от наличия или отсутствия дефектов медицинскойпомощи составляла от 800 до 1000 дней [166, 169].В зависимости от степени нарушений качества МП может наступить юридическая ответственность, которая с учетом тяжести противоправных действиймедицинского персонала, если она доказана, квалифицируется по соответствующим статьям УК РФ [25]:­ халатность (ст.

293 УК РФ);­ причинение смерти по неосторожности (часть 2, ст. 109 УК РФ);­ причинение вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ);­ неоказание помощи больному, оставление в опасности (ст. 124, 125 УК РФ).Поводом для возбуждения гражданского или уголовного дела будет служить не только факт взаимодействия медицинского персонала и пациента – служебного или профессионального, но и наличие у пациента вреда здоровью вследствие этого воздействия. Степень тяжести этого вреда может повлечь уголовнуюответственность, либо ограничится его возмещением [113, 175].

После проведе-36ния предварительного расследования органами дознания или следствия решаетсявопрос о наличии признаков преступления, его состав и квалификация.Источником доказательств наличия упущений при оказании медицинскойпомощи, имеющие признаки преступления, является заключение комиссионнойСМЭ. Вместе с тем разные комиссии, используя одни и те же источники информации, нередко приходят к противоположным заключениям [46, 112]. Это связанос тем, что основными источниками информации являются первичная медицинскаядокументация, результаты клинического анализа неблагоприятных исходов, материалы ведомственной проверки качества оказания МП, нормативные акты инаучная литература, материалы уголовного дела, которые в свою очередь могутсодержать противоречащие друг другу данные, суждения, толкования [220].

Отсутствие единообразия, таким образом, затрудняет правовую оценку экспертныхвыводов и свидетельствует о несовершенстве имеющихся методических подходовк экспертной оценке неблагоприятных исходов [106].Как показывает судебная практика, наиболее существенным правовым вопросом при оценке оказываемых медицинских услуг является определение юридически значимых критериев качества [64].По данным проведенных исследований все неблагоприятные исходы можносгруппировать следующим образом:а) летальный исход непосредственно в процессе лечения в ЛПУ или в очевидной временной связи с ним;б) ухудшение состояния здоровья пациента во время госпитализации (амбулаторного лечения) или в очевидной временной связи с ним;в) отсутствие динамики заболевания или неудовлетворенность пациента ееразвитием [48].В то же время, как показывают исследования, причина неблагоприятногоисхода может быть не только от действий или бездействий медицинского персонала, но и самого больного [203].

Под действием или бездействием больного подразумевается: отказ от медицинского лечения, позднее обращение, включая37крайне тяжелое состояние, асоциальное поведение, отказ больного от каких либовмешательств или перевода в другое ЛПУ [125, 132].Действие или бездействие врача, зависящее от самого врача, заключается вправильной или неправильной диагностике, неправильном лечении заболевания, атакже действиях деонтологичекого характера [195, 199]. В таких случаях рассматриваются вопросы правильно собранных жалоб, данных анамнеза, изложение результатов осмотра, обоснованности диагноза. Ключевым моментом являетсяналичие четкого плана лечения и обследования, соответствие лечения научнообоснованным стандартам, грамотное ведение дневников [47]. Однако есть обстоятельства, которые не зависят от действия или бездействия врача.

Это неудовлетворенность научно-практической разработанности методов лечения, состояниемматериально-технической базы медицинского учреждения, организацией в немлечебного процесса, возможности или невозможности использования в интересахбольного материально-технической базы других ЛПУ.Одним из важных этапов является регистрация взаимоотношений путем составления договоров, листов согласия с планом лечения, на различные вмешательства у разных специалистов [89, 171], которые включены в сферу государственных услуг, что в значительной мере упрощает экспертную оценку [99]. Еслиже эта документация отсутствует, то это расценивается как ограничение правграждан на выбор лечащего врача, медицинского учреждения и высокотехнологичной медицинской помощи.

Вторым этапом оценки является изучение результатов клинического анализа, при этом обращается внимание на соответствие проведенного лечения стандартам оказания помощи [39, 114]. На третьем этапе проводится анализ результатов ведомственной оценки качества оказания МП. Оценивается информация о соответствии проведенного лечения в данном ЛПУ, а такжесведения о нарушениях организации труда. Затем идет изучение нормативных актов и научной литературы [112].

Проводится сопоставление оказанной помощи срекомендациями с точки зрения современной науки, а также с теми нормативамиее оказания, которые предусмотрены Программой государственных гарантий.При экспертной оценке исследуют устав ЛПУ, его штатное расписание, положе-38ние о структурном подразделении, положение о деятельности врача, примерныйтабель материально-технического оснащения. Следующий этап - это установление причин и вида неблагоприятного исхода. Наконец, проводится обобщение полученной информации. Для получения объективного мнения экспертная комиссиядолжна:а) оценивать действия врача как правильные или неправильные на основании этапного сравнительного анализа всех источников информации, не используяв выводах экспертизы термины «дефект», «ошибка», которые несут за собой термин вины;б) оценивать причинно-следственную связь неблагоприятного исхода в видевреда здоровью с учетом медико-биологических критериев вреда здоровью.При выявлении причинно-следственной связи неблагоприятного исхода снарушениями лечебного процесса комиссия должна вынести соответствующее заключение, а его последствия оценить по степени тяжести вреда, причиненногоздоровью в соответствии с судебно-медицинскими критериями [153].Как уже отмечалось выше, одним из критериев противоправных действийявляется несоблюдение стандартов лечения [177].

Если имелось определенное отступление от общепринятых стандартов лечения и наступает неблагоприятныйисход, либо требуется возмещение материальных затрат, то необходима экспертная оценка качества медицинской помощи, которая может быть проведена в рамках уголовного или гражданского судопроизводства [110]. Начиная с 1998 г.Миндравсоцразвития РФ проводится стандартизация оказания медицинской помощи [60].

В 1999 г. были приняты первые так называемые «протоколы ведениябольных», которые были созданы в соответствии с утвержденным планом работ иположениями по разработке документов. Всего было принято 50 протоколов. Однако ни один из них не касался оказания помощи пострадавшим травматологического профиля. Приказом Минздрава России в ММА им И.М. Сеченова была создана лаборатория (затем – отдел) стандартизации, который был ликвидирован в2011 г. [60]. Однако необходимо отметить, что протоколы ведения разрабатывались в предположении неограниченного финансирования.

В итоге, начиная с392007 г., Минздравсоцразвития остановило разработку проколов ведения больныхи перешло на создание стандартов медицинской помощи. В связи с тем, что ФЗ№ 323 закрепил положение о том, что «государственный контроль качества ибезопасности медицинской деятельности осуществляется путем проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинскойпомощи и стандартов медицинской помощи, поэтому уже к 2013 г. Минздравомбыло разработано около 1300 стандартов, однако такое их количество на практикеоказалось нецелесообразным, поэтому было принято решение сократить их числодо 800 [143, 200].По мнению многих экспертов, в настоящее время имеется много вопросовотносительно стандартов оказания экстренной травматологической медицинскойпомощи, т.к.