Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса), страница 5

Причем отмечено, чтооценка условий пребывания в стационаре с возрастом снижается. [151, 191, 232].Что же касается законодательного определения качества медицинской помощи, то очевидно, что критерии качества напрямую зависят от уровня развитиясамой системы, которая, по сравнению с предыдущим периодом, претерпела значительные изменения и сегодня также активно модернизируется [214]. Эволюциюправовой основы системы контроля качества в Российском здравоохраненииможно проследить хронологически по следующим документам: прежде всего, этоЗакон о медицинском страховании (постановление правительства РФ от 10.11.1993 г.

№ 1018), приказ Минздравсоцразвития о ведомственном и вневедомственном контроле (от 24 октября 1996 г. №363/77), Постановление Правительства иПрограмма государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (от11.09.1998 №1096), приказы Минздрава РФ «О введении в действие Протоколовведения больных» (1999 г.), «О введении института уполномоченных по качеству» (2001 г.), «О ведомственном и муниципальном контроле» (2015 г)[4, 17, 18, 20, 21].В ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» от 1993№ 323-ФЗ есть ссылка только на качество и доступность медицинской помощи,критерии которых устанавливаются Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

К ним отнесены: удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленными впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;26 смертность населения (в т.ч. отдельные показатели смертности в трудоспособном возрасте от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, туберкулеза, от внешних причин, в результате ДТП), материнская, младенческая; охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с цельювыявления туберкулеза; доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи во видам в соответствии в Программой, атакже установленных территориальной программой сроков ожидания гражданамимедицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых), в т.ч.

показатели обеспеченности населения врачами, средним персоналом и больничными койками [156].В ФЗ № 323 принятом 21 ноября 2011 г. ряд положений ФЗ № 323 от1993 г. утратили силу, однако в новом Законе уже четко определены многие дефиниции, связанные с оказанием МП, введены новые принципы охраны здоровьяграждан, конкретизированы механизм реализации прав пациентов. В первой редакции ФЗ № 323, которая была принята Государственной Думой РФ, качествомедицинской помощи определялось как «…уровень соответствия оказываемоймедицинской помощи стандартам медицинской помощи».

Однако в окончательной редакции формулировка была изменена на следующую: «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степеньдостижения запланированного результата». [29]. Закон № 323, принятый в новомчтении в 2011 г., имеет большое значение в формировании единой правоприменительной практики. При этом контроль качества медицинской помощи, осуществляемой в рамках «Программы госгарантий», был возложен на несколько организаций: на органы Росздравнадзора и Роспотребнадзора, государственные фондыОМС и страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС [5].27К компетенции Росздравнадзора было отнесено осуществление контроля завыполнением лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности, соблюдением стандартов качества медицинской и медикосоциальной помощи, надзор за качеством услуг по проведению ряда медицинскихэкспертиз: временной нетрудоспособности, связи заболевания с профессией, медико-социальной, судебно-медицинской и психиатрической (услуг по диспансеризации и диспансерному наблюдению, по реабилитации инвалидов и больныхпрофессиональными и хроническими заболеваниями) [29].

Роспотребнадзор осуществлял надзор за соблюдением санитарного законодательства, а также выполнением лицензионных требований и условий для осуществления деятельности,связанной с использованием источников ионизирующего излучения и связанной свозбудителями инфекционных болезней [30].Согласно части 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», экспертиза КМП определенакак «выявление нарушений в оказании МП, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результатаи установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказаниимедицинской помощи» [4]. При проведении экспертизы оказанная помощь должна проверяться на соответствие договору оказания медицинской помощи по ОМС,соблюдения порядка оказания и ее стандартам, а также «сложившейся клинической практике» [31].Как отмечают эксперты, несмотря на усиление контроля за соблюдениемтребований, предъявляемых при оказании медицинской помощи, не способствовало улучшению ее качества, так как отсутствовала единая государственная система объективных показателей измерения качества [76, 96, 215].В 1996 г.

Минздравсоцразвития РФ был издан новый приказ №363/77 «Осовершенствовании качества медицинской помощи населению РФ», согласно которому были учреждены системы ведомственного и вневедомственного контролякачества медицинской помощи (КМП) [29, 30]. Действие приказа распространялось на все территориальные фонды и страховые медицинские организации в 9028субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

В 1996 г. «индикаторы качества» согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №363/77 включали 15 показателей, такие как приобретение госпитальной инфекции, хирургические раневыеинфекции, больничная летальность, смертность, индикаторы объединяли 16 показателей, относящихся к стационарному лечению и 5 – к амбулаторному. Кромеэтих показателей, относящихся к неотложной помощи, в проект вошли показатели, связанные с психиатрической помощью и длительностью лечения [28].Таким образом, несмотря на дальнейшую разработку рассматриваемой проблематики, а именно, введение «специализированных» индикаторов, отсутствиесистемности в выборе критериев (понятий), объединяющих эти индикаторы, непозволяло выработать общие подходы к оценке качества медицинской помощи,как в амбулаторном, так и в стационарном звене [96]. Следует отметить, что разработанные критерии в основном касались общей хирургической и акушерскогинекологической и отсутствовали для экстренной травматологической помощи.Рассматривая вопросы повышения КМП, нельзя обойти стороной и проблему эффективности лечебного процесса.

Для оценки состояния медицинской организации необходимы индикаторы как КПМ, так и эффективности лечебного процесса. Основным источником сбора информации для оценки этих индикаторовявляются истории болезни, карты выбывших из стационара, амбулаторные карты,которые обрабатываются медицинскими статистиками, выявленные дефекты вносятся в ежемесячные квартальные отчеты [87, 96].Обеспечение КМП – приоритетная цель деятельности системы здравоохранения; высокое КМП является следствием качественных систем организации помощи, технологических процессов и ресурсов, достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы организации и руководстваздравоохранения [82, 96].Требования к качеству МП не являются неизменными, они ежегодно возрастают.

В последнее время наиболее актуальными считаются экономические методы управления, как наиболее действенный механизм обеспечения качества МП.Суть экономических методов – прямое, либо косвенное воздействие на интересы29производителя медицинских услуг путем влияния на цены, прибыль, налоги,оплату труда работников [217]. В России повышение роли экономических методов управления становится особенно актуальным в связи с поэтапным изменением типа медицинских организаций в соответствии с Федеральным законом от08.05.2010 №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные актыРФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» [28, 100].

Можно выделить ряд тенденций, сложившихся в отечественном здравоохранении за последние годы и зафиксированных на законодательном уровне:1. снижение централизации управления отраслью и усиление роли регионального уровня управлением здравоохранением;2. доминирование системы ОМС в качестве источника финансированияЛПУ (сокращение объемов бюджетного финансирования);3. увеличение для ЛПУ значимости деятельности, приносящей доходы;4. множественность форм собственности;5.