Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса)

Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЛЯДОВАМАРИЯ ВАСИЛЬЕВНАМЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВАОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТАВ УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА14.01.15 – Травматология и ортопедия14.03.05 – Судебная медицинаДиссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучные консультанты:д.м.н., профессорА.В. Скороглядовд.м.н., профессорЕ.С.Тучикг. Москва2015 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................

4ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПОРЯДКАОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ................ 16ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................... 45ГЛАВА 3. МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАДЕЯТЕЛЬНОСТИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГОАППАРАТА ................................................................................................................... 55ГЛАВА 4.

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМС ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТАНА УРОВНЕ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГОСТАЦИОНАРА ............................................................................................................. 77ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ ................................. 1095.1.

Анализ качества оказания травматологической помощи пациентамс тяжелой сочетанной травмой ............................................................................. 1195.2. Медикоэкспертная характеристика оказания специализированнойтравматологической помощи пациентам пожилого и старческого возрастас переломами проксимального отдела бедренной кости ................................... 1345.3. Медикоэкспертная характеристика качества оказания медицинскойпомощи пациентам с повреждениями костей, составляющих локтевойсустав, исходы лечения с точки зрения тяжести вреда здоровью ....................

1475.4. Медикоэкспертная характеристика качества оказания медицинскойпомощи пациентам с травмами опорно-двигательного аппарата в сочетании спсихиатрической патологией ................................................................................. 1623ГЛАВА 6. МЕДИКОЭКСПЕРТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯМЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПОСТРАДАВШИМС ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ................. 1706.1.

Анализ структуры и влияние качества ведения медицинскойдокументации по результатам проведения судебно-медицинскойэкспертизы определения степени тяжести вреда, причиненногоздоровью человека .................................................................................................. 1706.2. Анализ причин неблагоприятных исходов и профессиональныхошибок в травматологии по материалам комиссионных судебно-медицинскихэкспертиз .................................................................................................................. 183ГЛАВА 7. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС КАК ОСНОВАДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ .................................................................. 2007.1. Результаты социологического исследования по вопросамоказания экстренной круглосуточной травматологической помощиврачей-травматологов и студентов старших курсов медицинских вузов ........

2007.2. Результаты социологического исследования пациентов травматологическихстационаров и потенциальных пациентов молодого возраста .............................. 210ЗАКЛЮЧЕНИЕ .......................................................................................................... 218ВЫВОДЫ ....................................................................................................................

256ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................................... 259СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................ 263ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................... 264Приложение № 1. Анкета врача-травматолога по оказанию экстренной МП .......... 264Приложение № 2. Анкета пациента травматологического отделения ..............

267Приложение № 3. Анкета «потенциальных пациентов»..................................... 269Приложение № 4. Анкета студентов медиков старших курсов ......................... 271СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 2724ВВЕДЕНИЕОказание экстренной помощи больным травматологического профиля вусловиях мегаполиса является одной из насущных проблем в организации системы современного здравоохранения [38, 51, 83, 147]. Сложность в выборе подходов к ее решению заключается в многообразии причин, ее формирующих[45, 86, 146, 226].Прежде всего, свой отпечаток накладывают социальные условия, в которыхприходится ее оказывать. Бурный рост городской инфраструктуры, с одной стороны, способствует открытию новых медицинских учреждений, в которых должны быть предусмотрены отделения по оказанию экстренной медицинской помощибольным травматологического профиля; с другой стороны, в итоге оптимизациисистемы здравоохранения число стационарных травматологических коек вМоскве сокращено на 16,6% [163, 210, 236].

Расширение городов ведет к ростучисленности населения и, как следствие, усложнению дорожно-транспортной обстановки, которая, как показывают статистические данные, является ведущейпричиной получения травм [207]. Крупнейший мегаполис нашей страны,г.

Москва, по-прежнему остается в лидерах по числу дорожно-транспортных происшествий (7,9% от общего числа аварий) – 11 312 ДТП за 2014 г. Согласно данным статистики ГИБДД г. Москвы число погибших на московских дорогах за2014 г. составило 888 человек, а смертность среди пешеходов возросла на 19,8%[66, 68]. Дорожная травма сопровождается значительными последствиями. Известно, что среди повреждений при ДТП превалируют сочетанная или множественная травмы [150, 207, 223, 225]. Неутешительные цифры и при анализе случаев производственного травматизма [44]: по данным Фонда социального страхования Российской Федерации в 2013 г. было зарегистрировано 49 939 страховыхслучаев, связанных с производственным травматизмом, при этом погибло2 757 работников.

По данным Федерального бюро медико-социальной экспертизыиз общего числа впервые признанных инвалидами (753 952 чел.), вследствие тру-5дового увечья или профзаболевания признано инвалидами 5 756 человек (0,8%),из общего числа повторно признанных инвалидами в 2013 г. (1 588 349 чел.) инвалидами вследствие трудового увечья и профзаболевания признано 19 906 человек (1,2%) [76]. В общем масштабе причин смертности взрослого населения РФтравмы стоят на третьем месте после болезней органов кровообращения и новообразований среди взрослого населения РФ, среди причин первичной заболеваемости по г. Москве травмы уже на втором месте после болезней органов дыхания[54, 175, 238].Наряду с существованием повышенного риска для здоровья, сложностидорожно-транспортной ситуации в мегаполисе неблагоприятно сказываются насоблюдении условий «золотого часа» при оказании экстренной медицинскойпомощи на догоспитальном этапе [174, 152].

Несмотря на то, что по даннымДепартамента Здравоохранения г. Москвы, время ожидания пациентами скоройпомощи в мегаполисе за последний год сократилось на 23% [163, 178], высокаяинтенсивность автотранспортного движения, разный уровень состояния транспортных средств и магистралей вносят в график работы станций скорой помощи свои коррективы [241]. Следует учитывать, что фундаментальным принципом организации помощи у пострадавших с сочетанной травмой является ееспециализированное оказание.

Поэтому основная нагрузка по осуществлениюургентной травматологической помощи связана с работой медицинского персонала на госпитальном этапе. Следует отметить, что особенность состоянияпациентов, поступающих в ЛПУ с острыми травмами опорно-двигательногоаппарате (ОДА), обусловлена течением травматической болезни и характеризуется быстротечностью развития острых патологий, что требует особых подходов к организации, характеру и порядку использования медицинских ресурсов.По статистике более 90% больничной летальности связано именно с экстренным характером госпитализации больных травматологического профиля[151, 155].Несмотря на то, что с каждым годом экстренная травматологическая помощьстановится более специализированной, технологически оснащенной, количество6вопросов по качеству ее оказания только возрастает [86, 146, 165, 188, 189].

Поданным ряда исследователей объем претензий к врачам травматологам составляетоколо 6,0% от общего числа всех комиссионных экспертиз, а доля дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе – 90% [221]. Следует отметить, что впоследние годы отмечается заметный рост числа оперативных вмешательств,нарастание хирургической активности по экстренным показателям, однако до сихпор нет четкой стандартизации полного объема медицинских мероприятий, которые должны быть оказаны больным травматологического профиля при экстренном поступлении [27, 45, 84].

Более того, существуют определенные ограниченияв стандартизации лечебно-диагностического процесса, что связано с временнымнесоответствием между развитием достижений в области медицины и правовойпроцедурой их введения в практическую деятельность [95, 113, 123]. Последняязанимает достаточно длительное время и оказывается, что только что введенныестандарты уже устарели, например в отношении лечения проксимальных переломов бедра [139, 145].

На практике стандарты подвергаются критике со стороныразличных медицинских школ, практикующих иные лечебные подходы. Так, попрежнему много споров по поводу стандартизации лечения пациентов с сочетанной травмой [138, 152]. Более того, как считают специалисты, формальный подход к оценке правильности (правомерности) действий медработника на основанииединственного критерия (соблюдения стандарта) не может считаться основополагающим [30, 39].Наряду с этим отсутствуют единые принципы и системность в подходе при выборе критериев оценки качества медицинской помощи [29]. В настоящее время контроль качества медицинской помощи возложен на несколько организаций: органыРосздравнадзора, Роспотребнадзора, фонды ОМС, страховые компании, работающие в системе ОМС [31].