Диссертация (1139562), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В каждой из них представлены свои подходы к оценкекачества и доступности МП, различная методология проведения экспертизы, чтоне позволяет выявить «проблемные» зоны и причины их возникновения в системеоказания экстренной медицинской помощи населению в целом, и пациентамтравматологического профиля в частности [34, 38].7Также следует отметить, что оказание экстренной медицинской помощи сопряжено с многочисленными правовыми рисками [203]. Претензии к оказаниюименно экстренной медицинской помощи составляют 64,0% от всех поступающихот пациентов жалоб [102]. Наблюдается стабильный рост судебных исков [168].По данным Московского городского фонда ОМС в 2014 г.
к судебному производству было принято 129 дел на общую сумму 2 904 034 руб. 94 копейки [163]. Поданным Федерального фонда ОМС, в 2003 г. в судебном производстве находилось661 судебное дело, из которых 288 судебных исков были удовлетворены, на 2011г. при общем количестве уменьшения судебных исков до 584 дел отмечено увеличение доли судебных исков с возмещением материального ущерба на 6,8%(309 дел) [156, 159].
В 2014 г. выявляемость правонарушений в сфере охраныздоровья составила 47% (в 2013 г. – 40%) [42]. Доля организаций, в которых выявлялись правонарушения, увеличилась до 61% (в 2013 г. – 40%) [159]. По результатам контрольных мероприятий назначено административных штрафов на суммуболее 73 млн. рублей, что в 1,6 раза больше, чем в 2013 г.
[68]. В 2014 г. доляштрафов, уплаченных в бюджет, возросла до 81% [68].Принятый в 2011 г. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не обеспечивает правового равенствапациентов и медицинских работников. Права пациентов являются приоритетными, в то время как для медицинских работников установлены лишь обязанности,часто трудно реализуемые [58, 123].
Такое неравное положение в правовом полеврача и пациента оказывает негативное воздействие на систему их взаимоотношений, прежде всего, именно в процессе оказания экстренной медицинской помощи. Сегодня на враче лежит груз не только «моральной» (за жизнь пациента),но и юридической ответственностей [169].Источником доказательств виновности или невиновности врача является заключение экспертной комиссии, которая опирается на такие документальные источники, как первичная медицинская документация, результаты клиническогоанализа неблагоприятных исходов и ведомственной проверки качества оказанияМП, материалы уголовного дела [171, 181].
Однако, как показывает практика, ис-8пользуя одни и те же источники информации, разные комиссии нередко приходятк противоположным заключениям, что указывает на необходимость определенияюридически значимых критериев качества [109, 113, 168]. Кроме того, сами источники не всегда могут дать объективное представление о проведенных медицинских вмешательствах по причине отсутствия соответствующих сведений в нихиз-за утери, ошибки в указании и т.п. [112, 153].Таким образом, несмотря на принимаемые на законодательном уровне меры, в системе оказания экстренной травматологической помощи в условиях мегаполиса существует целый ряд проблемных зон, причины возникновения которыхи подходы к их преодолению с помощью имеющихся средств не представляетсявозможным выявить и разработать.
Для этого необходимо проведение медикоэкспертной оценки качества оказания экстренной медицинской помощи. Аналогичная работа выполнена в дерматовенерологии, стоматологии, гинекологии, хирургии [55, 167, 181, 203]. На основании проведенных исследований были разработаны экспертные критерии качества оказания помощи пациентам указанныхпрофилей, которые позволили выявить дефекты в ее оказании и дать им объективную оценку. Однако подобных исследований в экстренной травматологии пока не проводилось, что послужило основанием для написания настоящего исследования.На основании вышеизложенного, определены цели и задачи представленнойработы.Цель работы:По результатам изучения нормативно-правовой и медицинской документации по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата на догоспитальном и госпитальном уровнях выявить недостатки в лечебно-диагностическом процессе, на основе которыхразработать научно-обоснованные экспертные критерии оценки качества оказаниямедицинской помощи (КМП) этим пострадавшим, а также систему организационных мероприятий, направленных на повышение КМП.9Задачи1.
Провести анализ порядка оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмой ОДА.2. Изучить и проанализировать организацию работы приемного отделениямногопрофильного стационара, в составе которого имеются травматологическиеотделения для оказания экстренной травматологической помощи.3. Установить степень эффективности оказания стационарной травматологической помощи и ее качество у наиболее проблематичных категорий пострадавших с травмами ОДА.4. Провести ретроспективный анализ заключений эксперта, оформленныхпо результатам проведения судебно-медицинских экспертиз живых лиц.
Выявитьосновные недостатки при оформлении медицинской документации и их влияниена подтверждение клинического диагноза у пострадавших при судебномедицинском определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с повреждением ОДА.5.
Изучить медико-правовую и профессиональную грамотность врачейтравматологов, уровень их юридической осведомленности в случае возникновения конфликтной ситуации между врачом и пациентом. Оценить степень выраженности «синдрома профессионального выгорания» у врачей травматологов,оказывающих экстренную помощь.6. Провести социологическое исследование пациентов для выявления степени удовлетворенности ими экстренной травматологической помощью.7. Выявить причины возникновения профессиональных ошибок в лечениипострадавших с травмами ОДА с неблагоприятным исходом на основаниианализа заключений экспертов, оформленных по результатам производствакомиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных поматериалам уголовных, гражданских дел, материалов доследственных проверок,касающихся оценки качества оказания экстренной травматологической помощи, иопределить на каких этапах лечебно-диагностического процесса они возникают.108.
Разработать научно-обоснованные экспертные критерии оценки качествамедицинской помощи (КМП) пострадавшим с травмами ОДА, а также системуорганизационных мероприятий, направленных на повышение КМП.Научная новизна работыВ ходе проведенного комплексного исследования впервые дана оценка качества лечебно-диагностической помощи пострадавшим с повреждениями ОДА,на основе которой разработаны научно-обоснованные методические и практические рекомендации по оказанию медицинской помощи.
Объективизированы критерии качества экстренной травматологической помощи пациентам с повреждением опорно-двигательного аппарата. Составлен перечень мероприятий по внедрению данных критериев в деятельность лечебных учреждений, оказывающихэкстренную травматологическую помощь населению, реализация которых позволит снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций, что будет способствовать созданию комфортной среды для надлежащего осуществления лечебнодиагностического процесса.Также на основании анализа историй болезней, заключений экспертных комиссий по жалобам пациентов и судебно-медицинских экспертиз дана качественная и количественная характеристика ошибок и осложнений в лечении данной категории пострадавших.Кроме того, по результатам социологического обследования врачейтравматологов дана объективная оценка их медико-правовому уровню осведомленности и предложены основные организационные мероприятия по ее повышению.
По итогам социологического обследования пациентов по вопросам защитыправ установлена степень влияния этого фактора на частоту возникновения конфликтов при оказании экстренной травматологической помощи.Практическая значимость диссертацииИзучено влияние недостатков в оформлении медицинской документации нарезультаты судебно-медицинских экспертиз при определении степени тяжестивреда здоровью пострадавших, на основании чего даны рекомендации,11позволяющиепострадавшихулучшитьсметодологическиекачествотравмамиведенияОДА.мероприятияпомедицинскойСформулированыповышениюдокументацииорганизационно-уровняправовойосведомленности врачей травматологов, которые позволят снизить частотувозникновения конфликтов между врачами и пациентами и оптимизироватьлечебно-диагностический процесс. В результате комплексного клинического,экспертного и медико-правового исследований выявлены причины и условиявозникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов приоказании экстренной травматологической помощи и предложены меры по ихпредупреждению, которые доступны для практического использования в ЛПУмегаполиса, оказывающего круглосуточную специализированную помощь.Основные положения, выносимые на защитуУстановлены основные медикоэкспертные критерии качества оказаниядогоспитальной помощи пострадавшим с травмами ОДА, позволяющие снизитьчастоту ошибок и осложнений.Организация работы приемного отделения больниц, в составе которыхимеетсятравматологическоетравматологическойпомощи,отделениедолжнабытьдляоказанияоптимизированаэкстреннойсучетомшокогенности повреждений.
Объем экстренной травматологической помощи вприемном отделении должен соответствовать стандартам ее оказания, включаяобоснование проведения дополнительных диагностических исследований.Эффективностьоказаниястационарнойтравматологическойпомощиопределяется сроками проведения окончательной стабилизации повреждения смомента госпитализации пострадавшего, качеством выполненного остеосинтеза, атакже объемом профилактических мероприятий для предотвращения осложненийтечения травматической болезни. Выделены наиболее проблематичные категориипострадавших с травмами ОДА с точки зрения медико-экспертной оценкикачества оказания экстренной травматологической помощи и медико-правовогообеспечения: с тяжелой сочетанной и множественной травмами; повреждениемпроксимального отдела бедренной кости; внутрисуставными повреждениями12локтевого сустава; с отягощенным психиатрическим анамнезом. Для суждения обэффективности диагностики и лечения, а также надлежащем контроле качестваэкстренной травматологической помощи в условиях мегаполиса, необходимоналичие региональных стандартов ее оказания.Качество оказания экстренной травматологической помощи зависит отправильности и полноты оформления медицинской документации с отражениемдинамики течения травматической болезни, обоснованием выполнения (илиотсутствия) лечебно-диагностических мероприятий.Для повышения медико-правовых знаний травматологов, оказывающихэкстренную помощь, необходима организация учебы по вопросам правовых основдеятельностимедицинскихработниковсинтернами,клиническимиординаторами, аспирантами и врачами не только на факультетах повышенияквалификации, но и в рамках проектов по непрерывному образованию врачей ввиде ежеквартальных интерактивных занятий-семинаров для врачей какамбулаторного, так и стационарного звеньев.Для сокращения количества жалоб и предотвращения конфликтныхситуаций необходимо значительно повысить информированность пострадавших иих родственников (с согласия пострадавшего) не только о планах лечебнодиагностической помощи, но и о ходе травматической болезни в зависимости оттяжести повреждения и соматических особенностей больного, включая описаниевозможных осложнений и побочных явлений при применении различных методовлечения.Исходя из анализа заключений экспертов, оформленных по результатампроизводства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по оценке тяжестивреда здоровью пострадавших с травмами ОДА, впервые выявлены и изученынаиболее типичные ошибки ведения медицинской документации на всех этапахоказанияэкстреннойтравматологическойпомощилицамстелеснымиповреждениями.Анализ результатов комиссионных и комплексных судебно-медицинскихэкспертиз, проведенных по материалам уголовных, гражданских дел, касающихся13оценки качества оказания экстренной травматологической помощи, позволилвыявитьпричинывозникновенияпрофессиональныхошибоквлечениипострадавших с травмами ОДА, обусловливающие неблагоприятный исход.Разработаны теоретические основы экспертных критериев стандартакачества оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим стравмами ОДА, их эффективность апробирована при оценке в ходе мониторингадеятельности крупного стационара г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
