Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса), страница 6

повышение роли профсоюзных организаций в управлении здравоохранением.Использование экономических методов управления и мотивации сотрудников направлено на обеспечение достижения наилучших результатов обслуживания: добиться более полного удовлетворения требований населения к качествумедицинских услуг; ускорить процесс преодоления инертности в развитии отрасли; усилить экономическую заинтересованность работников ЛПУ в результатахсвоего труда; повысить уровень самоконтроля и профессионального контроля состороны коллег, сведя к минимуму потребность в административном контроле[90, 100]. Система предполагает использование различных критериев оценки качества оказанной помощи на основании объективных показателей деятельностимедицинских учреждения и состоянии здоровья пациентов [34, 55, 60].

Они отражают достигнутые результаты лечебно-диагностического процесса (как позитивные, так и негативные), в том числе внедрение в практику новых технологий: наосновании оценки деятельности со стороны врачей и медицинских сестер (с уче-30том степени оснащенностисовременным высокотехнологичным лечебно-диагностическим оборудованием, инструментарием, медикаментами); на основании оценки деятельности со стороны пациентов (в основном деонтологическиеаспекты работы медицинского персонала).

Однако экономические методы управления качеством МП не всегда применимы к экстренной травматологической помощи, поскольку травма у пострадавших возрастных групп может привести кобострению имеющейся хронической патологии, т.е. лечение таких пациентовсвязано с дополнительными затратами [107, 120].Наиболее значимым документом, принятым в последнее время по организации за качеством оказания МП является постановление Правительства РФ № 1152от 12 ноября 2012 г. «Об утверждении Положения о государственном контролекачества и безопасности медицинской деятельности», в котором конкретизированы мероприятия по контролю за качеством МП [20].

В 2012 г. приказом МЗ РФбыл утвержден порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (от 21 декабря 2012 г.№ 1340 «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственногоконтроля качества и безопасности медицинской деятельности»). В развитии данных нормативных документом ДЗ г. Москвы в 2013 г. был утвержден приказ оборганизации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (от 16 августа 2013 г. № 820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»),в котором указаны цели и задачи, порядок и рекомендации по осуществлениювнутреннего контроля качества МП в ЛПУ [16].Согласно вышеупомянутым нормативным документам в настоящее времясистема внутреннего контроля уровня качества медицинской помощи действуетпостоянно, обеспечивает достоверность статистической информации и осуществляется в стационаре в следующем порядке [55, 136].

На первой ступени заведующие отделениями оценивают уровень качества помощи, оказанной каждым врачом отделения тем больным, которые закончили у него лечение (с использовани-31ем утвержденных стандартов оказания медицинской помощи); вторая ступень –заместитель главного врача по лечебной работе путем ежедневной экспертнойоценке не менее 20% медицинских карт стационарных больных, закончивших лечение (с использованием экспертной шкалы); третья ступень – это врачи экспертывысокой квалификации, способные провести детальный анализ спорных случаев иоценить обоснованность различных точек зрения и подходов к лечению, а нетолько формальное выполнение требований стандартов. [217].Таким образом, прослеживается дальнейшая тенденция к возрастанию числа параметров и контролирующих уполномоченных органов, определяющихнадлежащее качество и доступность медицинской помощи. Однако, как показывают исследования, подходы к оценке качества и доступности МП у каждого контролирующего органа различны (по удовлетворенности пациентов, результату,процессу, структуре), отсутствует единая методология проведения экспертизы(балльная оценка на основе перечня критериев для отдельного заболевания; оценка по индикаторам качества, включенным в стандарты лечения; непосредственнаяколичественная оценка качества процесса медицинской помощи, оценка по связилечебно-диагностического процесса с отрицательными результатами медицинской помощи; оценка на основе алгоритмов исследования качества врачебногопроцесса) [100].Одним из критериев качества МП является достижение максимального результата, что требует понимания реальных перспектив лечения [71, 72].

Эти перспективы зависят не только от возможностей ЛПУ (наличия материальнотехнической базы, соответствующего количества специалистов требуемой квалификации, соблюдение медицинских технологий и т.д.), но и от состояния пациента (наличие хронических заболевания, состояния психического здоровья), чтоособенно актуально у пострадавших с травмами ОДА. Именно беседа лечащеговрача в каждом конкретном случае, с разъяснением перспектив лечения пациентуи его родственникам, позволяет избегать значительного ряда конфликтов.

Однакона практике, согласно статистическим данным, лишь 56,4% пациентов при полу-32чении информированного добровольного согласия обсуждали возможные результаты лечения с лечащим врачом [100, 164].Таким образом, несмотря на значительное количество мер, направленных наповышение КМП, по данным социологического исследования, неудовлетворенность КМП растет, однако судить об этом в отношении экстренной травматологической помощи не представляется возможным, поскольку социологические исследования не проводились и отсутствуют критерии, которые бы позволяли объективизировать оценку качества оказания этой помощи.Оказание медицинской помощи сопряжено с многочисленными правовымирисками, поэтому на законодательном уровне введено понятие правовой категории услуги, применяемое к медицинской деятельности, которое вызывает немалоспоров как среди врачей, так и среди юристов [64]. Медицинская услуга трактуется как медицинское вмешательство или комплекс таких вмешательств, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также на медицинскую реабилитацию, имеющих законченное значение и определенную стоимость и оказываемых медицинскими работниками [5].Медицинское вмешательство – любой вид обследования или лечения, затрагивающий сферу организма человека, имеющий профилактическую, диагностическую лечебную, реабилитационную направленность, выполняемый медицинскимработником к конкретному человеку [5].С морально-этической точки зрения врачу, особенно оказывающему экстренную медицинскую помощь, направленную на спасение жизни пострадавшего,трудно осознать себя в качестве производителя, исполнителя медицинских услугв интересах их потребителя – пациента [211].

Администрация медицинских организаций в полной мере не готова к пониманию медицинских услуг в качествепродукта, подлежащего реализации [213]. По мнению специалистов в области медицинского права, медицинская услуга как и другие услуги, является товаром, отличаясь лишь тем, что включает в себя медицинскую помощь как специальноецеленаправленное воздействие на здоровье [48].33Медицинская услуга представляет собой специальную профессиональнуюуслугу в рамках обоснованного риска по договорным обязательствам, внекоторых возникновение физического, материального и морального ущерба неявляетсяправомерным[168].Результатмедицинскойуслуги–этоопределенный уровень состояния здоровья, обусловленный надлежащим ееисполнением [48, 58, 88, 168].Качественно выполненная медицинская услуга, по мнению Г.А.

Пашиняна,подразумевает ее оказание с надлежащим результатом, т.е. достижение в каждойконкретной ситуации оптимального баланса пользы и риска для здоровья иблагополучия пациента [167].По данным статистики ряда регионов ежегодно число случаев причинениявреда жизни и здоровью граждан вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи только в условиях стационара составляет около 150 тыс., а расхождение клинических диагнозов в стационарах крупнейших мегаполисов страны –Москвы и Санкт-Петербурга – 20%. [49, 58]. Показатели расхождения врачебныхдиагнозов, по мнению пациентов, составляют около 17% [32, 157].На протяжении последних нескольких лет наблюдается стабильный ростсудебных исков пациентов к медицинским работникам [88, 102].

Так, по даннымМосковского городского фонда ОМС (МГФОМС) в 2014 г. к судебному производству было принято 129 дел на общую сумму 2 904 035 рублей [163]. Статистика Федерального фонда ОМС свидетельствует, что в 2003 г. в судебном производстве находилось 661 судебных дел, из которых 288 судебных исков были удовлетворены, на 2011 г. количество судебных дел было 584, отмечено увеличение доли судебных исков с возмещением материального ущерба (309 дел) [156, 159]. В2014 г.

выявляемость правонарушений в сфере охраны здоровья составила 47% (в2013 г. – 40%) [42]. Доля организаций, в которых выявлялись правонарушения,увеличилась до 61% (в 2013 г. – 40%) [159]. По результатам контрольных мероприятий назначено административных штрафов на сумму более 73 млн рублей,что в 1,6 раза больше, чем в 2013 г. [68]. В 2014 г. доля уплаченных в бюджетштрафов, возросла до 81% [68]. Соответственно выросла и частота дефектов ока-34зания медицинской помощи по вине ЛПУ от общего числа проведенных ЭКМП с1,6 до 3,5%.

[158]. Ежегодно смерть пациентов в результате ошибочных действиймедицинских работников наступает в 45–50 тысяч случаев [32].По данным круглого стола профильной комиссии Общественной палатыРФ, процент вскрытий умерших в стационарах в 2011 г. составил 60%, а расхождение прижизненного и посмертного диагнозов – 10–15%, для умерших дома онеще выше и колебался от 50 до 70%, причем около 80% россиян умирали дома[104]. Если в начале 2000 г. размер компенсации морального вреда был символическим, то в настоящее время наметилась стойкая тенденция к увеличению суммывозмещения: так, за 2010 г.