Диссертация (Микробиологическая характеристика, механизмы устойчивости к антибиотикам и молекулярная эпидемиология резистентных форм респираторных патогенов и госпитальных грамотрицательных бактерий), страница 5

baumannii) необходимаактивность элементов генетического комплекса CsuA/BABCDE, контролирующихшаперон-ашерный механизм сборки пилей [268].Другимиадгезивнымиацинетобактерийвмолекулами,биопленках,обеспечивающимиявляютсябелокOmpАзакреплениеигомологистафилококковых белков Bap (от англ. biofilm-associated proteins – белки,ассоциированные с биопленками) [129].Однакоследуетучитывать,чтоневсеклиническиеизолятыацинетобактерий способны к формированию биопленок. Так, в работе J.Rodriguez-Baсo и соавт. было установлено, что лишь около 60% штаммов,выделенных от пациентов госпиталя в Барселоне (Испания), могли формироватьбиопленки [324].

Гены, контролирующие вирулентность, объединены в геноме вт.н. островки патогенности. Статистически доказана возможность существования6 таких островков, предсказана возможность существования еще 21 кластера,объединяющих гены вирулентности в разных сочетаниях [339].В последнее десятилетие нозокомиальные инфекции, связанные с A.baumannii, стали серьезной проблемой для здравоохранения во многих странах.Этот оппортунистический патоген может вызывать бактериемию, поражатьмочевой тракт и дыхательные пути, становясь причиной серьезных осложнений иповышая уровень заболеваемости и смертности [146, 368, 128, 159, 279, 308, 365].Кроме того, A.

baumannii может вызывать вспышки госпитальных инфекций стяжелыми последствиями [177, 251]. Способность возбудителя приобретатьустойчивость к различным группам антимикробных препаратов подчеркивает егоклиническое значение [147, 305]. Распространение карбапенемнечувствительных(карба-Р) A. baumannii с МЛУ, значительно ограничивает выбор эффективнойантимикробной терапии, особенно среди пациентов, находящихся в ОРИТ [279,177].28Какуказывалосьвышеценнымметодомизучениямолекулярнойэпидемиологии A.

baumannii служит МЛСТ. Большинство карба-Р изолятов A.baumannii относятся к нескольким международным клонам (ICs), которыераспространены по всему миру [227, 391]. Две существующие схемы МЛСТ A.baumannii, Oxford (Oxf) и Pasteur (Pas), дают сходные результаты типирования[93], хотя есть сообщения о более высокой разрешающей способности схемыOxford [351].

Кроме того, для определения принадлежности A. baumannii к ICsбыл разработан удобный метод на основе ПЦР [227, 391].Литературные данные указывают на взаимосвязь между генотипом иклинически значимыми свойствами возбудителя, включая колонизационный иинвазивный потенциал, а также формирование биопленок [189, 252]. Способностьобразовывать биопленки считают одним из главных факторов вирулентности A.baumannii, который способствует распространению и персистенции этогопатогена во внутрибольничной среде [252].

Таким образом, мониторингциркулирующих генотипов A. baumannii играет важную роль в изучениилокальный эпидемиологии, а также позволяет сопоставлять местные данные сглобальными трендами.ПоданныммногоцентровогоэпидемиологическогоисследованияМАРАФОН, в России частота встречаемости A. baumannii среди возбудителейнозокомиальных инфекций возросла с 10,2% в 2002-2004 до 13,9% в 2011-2012[81]. Однако особую тревогу вызывает более чем двукратный рост доли изолятоврезистентных к карбапенемам за этот период времени, которая достигла 67,5%.Молекулярная эпидемиология A. baumannii в России остается недостаточноизученной; небольшое число имеющихся работ описывает единичные изоляты[280, 340, 298].291.1.2. Klebsiella pneumoniaeОдним из самых известных представителей семейства Enterobacteriacaeявляется K.

pneumoniae, которая находится в числе наиболее актуальныхвозбудителей ИСМП [296]. По частоте встречаемости в российских стационарахклебсиеллы занимают третье место – 17,8% - 43,6% [70, 82].K. pneumoniae была описана в 1875 г. Э. Клебсом. Относится к семействуEnterobacteriaceae, в которое входит более 20 родов. Клебсиеллы представляютсобой короткие толстые грамотрицательные палочки, неподвижные, не образуютспор, имеют полисахаридную капсулу. Являются факультативными анаэробами,растут на простых питательных средах [25, 47]. K. pneumoniae является условнопатогенным микроорганизмом, колонизируя кишечник, может стать причинойразличных воспалительных процессов, таких как пневмония, гнойносептическиезаболевания, септицемия, менингит и др., преимущественно на фоне сниженияиммунитета [47, 303].Клебсиеллыимеютнесколькофакторовпатогенности:продукциятермостабильного и термолабильного энтеротоксина, способность к адгезии(обладают пилями 3 типов), выработка ферментов (нейраминидаза, ДНКаза,фосфатаза).

K. pneumoniae обладает О-липополисахаридом и К- антигенами(капсульныеполисахариды)[25,303].Капсулаклебсиеллобладаетантифагоцитарными свойствами, сформирована двумя слоями полисахаридныхволокониобразуетвовнутреннемслоеплотныетолстыепучкиперпендикулярные наружной мембране [296].Однимизнаиболеераспространенныхмеханизмовприобретенияустойчивости K. pneumoniae к цефалоспоринам является продукция БЛРС.Наиболее часто встречающимся, эпидемически распространившимся по всемумиру, стал CTX-M-тип БЛРС [65]. В России штаммы энтеробактерий,продуцирующие БЛРС, впервые были описаны в 1997 – 1998 гг. ЭйдельштейномМ.В.

и соавт. [163]. Ген CTX-M был обнаружен в 34,9% случаев, среди 60,8%БЛРС-положительных штаммов K. pneumoniae. В 2004 г., Сидоренко С.В. с соавт.30опубликовали данные о продуцентах БЛРС семейства Enterobacteriaceae,выделенных в 2002 – 2003 гг., в работе было показано, что в одном штамме могутсочетаться одновременно β-лактамазы разных типов (CTX-M, TEM и SHV) и чтоих число выросло до 51,2%. [75]. В работе Прямчук С.Д. в 2010 году был показанрост числа штаммов, продуцирующих CTX-M, до 90%, и показано увеличениедоли штаммов, несущих несколько генов БЛРС [65]. По данным исследованияSMART (2008-2010), в Северной Америке при интраабдоминальной инфекции удетей 25% K. pneumoniae были БЛРС-позитивными, а ген CTX-M обнаружен в74% случаев, также встречались комбинации разных генов БЛРС [254].

Описаныслучаи распространения БЛРС-носительства в семьях. [102].Нахождение в ОРИТ является основным фактором колонизации БЛРСпозитивными K. pneumoniae у детей [288]. По результатам исследований,проводившихся в Германии, было показано, что если мамы являлись носителямимикроорганизмов с БЛРС, то риск колонизации их детей возрастал в шесть раз[254]. Многоцентровое исследование французских ученых, проведенное в 1999 –2003 гг., впервые показало появление БЛРС-продуцирующих энтеробактерий удетей. У штаммов K.

pneumoniae тест на БЛРС был положительный в 23,2%. В2004 году результаты исследования SENTRY показали рост числа БЛРСпродуцентов среди штаммов клебсиелл до 24,7%. Имеются данные омолекулярной эпидемиологии БЛРС в Венгрии, где в начале 2000-х годов самойраспространенной БЛРС у K. pneumoniae был SHV-5-тип, а в Польше в 2009 г90% продуцентов БЛРС были носителями гена blaCTX-M.Наиболее значимыми карбапенемазами у K. pneumoniae в стационарахсчитают ферменты молекулярных классов А – KPC-группу, В (МБЛ) – VIM, IMP,NDM и D – OXA-48. KPC β-лактамаза подавляет активность АМП широкогоспектра: пенициллины, цефалоспорины, азтреонам и карбапенемы.

Перваявспышка KPC-продуцентов K. pneumoniae произошла в США в начале 21 века вштате Нью-Йорк [358]. Позднее продуценты KPC появились в других штатах, атак же в Латинской Америке, Израиле, Китае, Греции [187]. Определениегенотипа штаммов-носителей KPC показало, что, большинство изолятов31принадлежало к ST258. VIM-продуцирующая K. pneumoniae впервые былаописана в начале 2000-х годов в Северной Европе [95, 184]. Такой типкарбапенемазы среди K. pneumoniae встречается редко, отдельными вспышками ив определенном стационаре. IMP-продуцирующие изоляты K. pneumoniae впервыебыли выявлены в Японии в 1990-х годах, где они встречаются часто и сегодня.

Вдругих странах такие штаммы встречаются крайне редко. Очагом появления ираспространенияNDM-продуцирующихизолятовявляетсяИндия,гдеколонизация этими штаммами происходит у человека и в окружающей среде. ВСеверной Америке, Австралии и Европе и также были зарегистрированы случаивыявления NDM-продуцентов K. pneumoniae, но они достаточно редки [107].НаиболеераспространеныOXA-48-продуцирующиеK.pneumoniae.Изначально β-лактамазы семейства OXA (OXA-23, OXA-24/40, OXA-58)встречались у ацинетобактерий и обладали слабой карбапенемазной активностью.Штамм K.

pneumoniae c β-лактамазой OXA-48 был выявлен впервые в 2001 году.Этот штамм характеризовался высоким уровнем карбапенемазной активности.Гидролитическая активность OXA-48 в отношении имипенема у клебсиеллпримерно в 10 раз выше по сравнению с таковыми у ацинетобактерий [358].Оказалось, что механизм гидролиза OXA-48 отличается от других группсемейства OXA. Карбапенемаза OXA-48 осуществляет гидролиз АМП за счетвращения карбапенем-альфа-гидрокси группы вокруг активного центра, чтопозволяет вращать деацилированную воду по отношению к ациллированномуостатку серина. Таким образом, продуцирующие OXA-48 штаммы K. pneumoniaeпоказывают высокие значения МПК в отношении карбапенемов [218, 228, 358].

ВЕвропе OXA48-позитивный мультирезистентный штамм K. pneumoniae впервыебыл выделен во Франции. У данного штамма кроме карбапенемаз, обнаружен генБЛРС(blaCTX-M-15),этосвидетельствуетокомбинированноммеханизмерезистентности [274].В 2013 году в России были описаны высокорезистентные штаммы K.pneumoniae,большинствакоторыеАМП:характеризовалисьвысокимизначенияцефалоспоринов,карбапенемов,МПКдляаминогликозидов,32азтреонама, и только для для тигециклина и полимиксина В сохраняласьчувствительность [4]. У данных изолятов были обнаружены карбапенемазы типаKPC-2 и NDM-1.Данные многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в2013-2014 гг.