Диссертация (1139571), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В журналах из перечня рецензируемых научных изданий ВАКопубликовано 16 работ. В журналах реферируемых РИНЦ опубликовано 15 работ(11 оригинальные статьи и четыре обзора литературы) . В журналах реферируемыхбазой данных Scopus и/или Web of Science 14 работ (12 оригинальных статей и дваобзора литературы).Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоитиз введения, основной части (обзора литературы, описания материалов и методовисследования и 7 глав, отражающих результаты собственных исследований),заключения,выводов,практическихрекомендаций,описанияперспективдальнейшей разработки темы, списка сокращений и условных обозначений,списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 12 рисунками.Библиографический указатель включает 391 источник литературы, в том числе 91ссылка на отечественных авторов и 300 ссылок на зарубежных авторов.22ОСНОВНАЯ ЧАСТЬГлава 1. Обзор литературы1.1. Возбудители инфекций, связанных с оказаниеммедицинской помощиИСМП и проблема рациональной антимикробной терапии инфекционныхосложнений приобрели особую значимость и актуальность в современноймедицине. Около 20% всех ИСМП приходится на пациентов, находящихся вОРИТ, они могут быть как основной причиной госпитализации пациентов, так иосложнять течение других заболеваний.
Обычно развитие ИСМП сопровождаетсяухудшениемсостоянияпациента,появлениемпризнаковвоспаленияиинтоксикации. Генерализационная ИСМП может не иметь яркой клиническойкартины, поэтому крайне важным является установление очага и выделение изнего возбудителя [13]. Американское общество по инфекционным заболеваниямобъединилобактерии,занимающиелидирующиепозициипочастотевстречаемости и устойчивости к антибиотикам, в группу ESKAPE. К даннойгруппе относятся такие микроорганизмы, как Enterococcus faecium, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa иEnterobacter spp [296]. В России, согласно данным многоцентрового исследованияМАРАФОН в 2011-2012 гг., доля изолятов A.
baumannii в структуре возбудителейнозокомиальных инфекций составила 13,9%, P. aeruginosa – 20%, K. pneumoniae –17% [81]. В другом российском исследовании, проведенном в 2004 – 2006 гг.,средивозбудителейвентилятор-ассоциированнойпневмониивОРИТдоминировали K. pneumoniae (19%), P. aeruginosa (15%) и Acinetobacter spp (12%)[83].
Учитывая литературные данные о распространенности микроорганизмов вОРИТ и устойчивости к АМП, в нашей работе для более глубокого исследованиямы остановились на грамотрицательных бактериях: A. baumannii, P. aeruginosa иK. pneumoniae.23Пациенысчерепно-мозговойтравмой(ЧМТ),находящиесянаискусственной вентиляции легких (ИВЛ), являются группой повышенного рискапоразвитиюИСМП.Наиболеечастоэтиологическимиагентамивнутрибольничных пневмоний у детей с ЧМТ в ОРИТ является микробиота,колонизирующая слизистые оболочки верхних дыхательных путей.Заболеваемость септическими состояниями: сепсисом, тяжелым сепсисом исептическим шоком – в последние годы, в развитых странах колеблется вдиапазоне от 240 до 300 случаев на 100 000 населения в год [336].
Даже вусловиях лечения в ОРИТ летальность при сепсисе составляет 17,9%, притяжеломсепсисе–от28,6до50%[336,263,382].Количествозарегистрированных случаев сепсиса ежегодно увеличивается – в начале ХХI векаприрост в США составлял 1,5% в год [101, 195]. Эффективность лечениясептическихсостоянийвомногом обусловленабыстройиправильнойдиагностикой.
Важнейшей составляющей в постановке диагноза являетсямикробиологическое подтверждение, которое заключается в обнаружении иидентификации жизнеспособных микробов в крови [105, 131, 224]. Однакобактериемия и сепсис – это разные понятия. Бактериемия – микробиологическийтермин, т.е. обнаружение микроорганизма в образце крови при посеве.
Сепсис –клиническое понятие (системная воспалительная реакция в ответ на инфекцию)[272].Рост микроорганизмов из гемокультур не всегда свидетельствует о сепсисе,системной или локальной инфекции. Наличие микроорганизмов может бытьсвязано с контаминацией материала при заборе крови [109]. При постоянномэпидемиологическом контроле доля ложноположительных образцов гемокультурне должна превышать 3% [286]. Контаминация образцов крови являетсяследствием неправильной обработки рук персонала, кожи пациента, а такжеможет быть связана с загрязнением воздуха в помещении, в котором проводитсязаборкрови.Образцыкрови,полученныеизсосудистыхкатетеров,контаминированы гораздо чаще, чем образцы, полученные из вены. Необходимо,24чтобы бактериологический результат совпадал с клиническими даннымиконкретного пациента [10].Инфекции, связанные с постановкой центральных катетеров в СШАсоставляют 11% всех нозокомиальных инфекций [92] и стоят на третьем местепосле пневмонии и инфекций брюшной полости [368]. Летальность от катетерассоциированных инфекций составляет до 25% всех летальных случаев привнутрибольничной инфекции.
Финансовые затраты на один случай катетерассоциированной инфекции в детском ОРИТ составляет около 49 000 долларов[214].Наиболее частыми микроорганизмами при контаминации гемокультурявляются кожные стафилококки. Нередко их рост из образцов крови считаютистинойбактериемией,чтоприводиткнеобоснованномулечениюантибиотиками.Таким образом, бактериологическое подтверждение истиной бактериемииследует считать достоверным при соблюдении следующих условий: 1) изположительной гемокультуры выделен микроорганизм, который имеет высокуюстепень приоритета (НГОБ, золотистый стафилококк и другие); 2) если позволяетвозраст и состояние пациента, сделать дополнительный посев крови в течение 24часов, если при первичном высеве были выделены сапрофиты кожных покровов,окружающей среды [269].1.1.1.
Acinetobacter baumanniiПредставители рода Acinetobacter входят в число наиболее актуальныхвозбудителей в клинике оппортунистических инфекций. Группа бактерий, ккоторой относится ацинетобактер, была впервые изолирована из образцов почвыв 1911 г. Мартином Бейеринком, котрый полагал, что работает с конкретнымвидом и дал выделенному изоляту название Micrococcus calcoaceticus. Родовойтермин «ацинетобактер» был предложен в 1954 г., когда Брисо и Прево отделили«вид» M. calcoaceticus от рода Achromobacter.
В 1968 г. более 100 штаммов,25принадлежащих к Alcaligenes hemolysans, Mima polymorpha, Moraxella lwoffii,Herellea vaginicola, Bacterium anitratum, были объединены в 2 вида родаAcinetobacter: A. lwoffii и A. hemolysans. Позднее Bacterium anitratum былапереименована в A.
calcoaceticus, еще позднее были идентифицированыактуальный для медицины A. baumannii, а также A. jhonsonii, A. junii и другиевиды. Следует отметить, что изучение видов ацинетобактерий долгое времяпроисходило вне связи с их клиническим значением, потому что они вызывалинечастые случаи заболеваний у тяжелобольных пациентов и характеризовалисьприемлемой чувствительностью к антибиотикам. Первые обзорные публикации оних как о серьезных патогенах появились лишь в 60–70-х гг. XX в.
Однако ипосле этого патогенность ацинетобактерий некоторое время игнорироваласьмедицинским сообществом, хотя уже в 90-х годах появились сведения о том, чтоацинетобактервнекоторыхрегионахвходитвпятеркулидирующихоппортунистов [100].Естественным резервуаром и источником инфекции являются почва иприродные водоемы, с которыми чаще сопряжено инфицирование раневойповерхности. В госпитальных условиях ацинетобактерии могут быть обнаруженына кухонных принадлежностях, в системах вентиляции и увлажнения, наразличноммедицинскомоборудовании,включаяконтурыаппаратовискусственной вентиляции легких, в канализационных конструкциях, наинструментах для уборки помещений (швабры и т.д.), в земле комнатныхрастений.
Ацинетобактерии были обнаружены на коже рук персонала,клавиатурах компьютеров и медицинской аппаратуры, дверных ручках, шторах иподушках [115, 379, 376]. Следовательно, в медицинских учрежденияхрезервуаромиисточникоминфекцииявляютсяинфицированныеи/иликолонизированные пациенты и медицинский персонал, а также бытовое испециальное оборудование.В первое десятилетие 2000-х гг. ацинетобактерии стали причиной от 1 до3% госпитальных инфекций [325]. Данные российских исследователей (РНЦХ им.Б.В. Петровского) говорят о том, что в 2012 г.
Доля Acinetobacter spp. среди всех26возбудителей,послужившихпричинойпостоперационныхинфекционно-воспалительных осложнений, составила 3,4% [20]. Статистика отделенийреанимации и интенсивной терапии более негативна: только A. baumanniiвызывает от 2 до 10% инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии[325]. Данные детского ожогового отделения (ОДКБ г. Екатеринбурга)свидетельствуют о том, что 23% гнойных осложнений ожоговых ран, 58% случаевпоствентиляционноготрахеобронхитаи30,5%сепсисаобсуловленыпредставителями рода Acinetobacter [6].Наиболее часто развитие ацинетобактериальных инфекций человека связанос видом A. baumannii.
Клинически актуальными являются также виды A.calcoaceticus, A. lwoffii, A. baylyi, A. haemolyticus, A. junii, A. nosocomialis.К 2005 г. благодаря успехам мультилокусного сиквенстипирования былодоказано, что главными эпидемическими линиями A. baumannii (они получилиназвание всемирных эпидемических клонов) являются 3 клональных комплекса(международные клоны IC1, IC2 и IC3), которые отвечают за большинствогоспитальных случаев ацинетобактериальных инфекций [283, 359].Анализ, основанный на современных данных мультилокусного сиквенстипирования и проведенный при помощи программы eBURST, позволилидентифицировать 21 клональный комплекс [391]. Современные клональныелинииотличаютсяантибиотикорезистентностьюкклиническиважнымантимикробным препаратам, способностью колонизировать кожу, слизистыеоболочки, размножаться в организме человека, а также выживать на поверхностибытовых и специальных устройств в госпитальных условиях.
Число локальныхклональных комплексов увеличивается ежегодно.Особое значение для стойкого выживания в организме (даже в условияхантибиотикотерапии) имеет способность клинических штаммов ацинетобактерийформировать биопленки [324]. Биопленкообразование находится под контролемвнешних и внутренних управляющих параметров. Ионы кальция и железаусиливают его. Продукция сериновых протеиназ негативно коррелирует сбиопленкообразованием[230].Пилиявляютсяосновнымадгезином,27участвующим в закреплении клеток ацинетобактерий в процессе образованиябиопленки [350]. Именно поэтому для успешного биопленочного процесса наабиотической поверхности (показано на модели A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
