Диссертация (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 10

Формы туберкулеза у больных группы сравнения намомент взятия на учёт и стационарного обследования.Формы туберкулезаКоличество больныхДиагнозвзятии на учетпри Клиническийдиагнозстационаре*Инфильтративный туберкулез439 (62,9%)250 (35,8%)9 (1,3%)79 (11,3%)140 (20,0%)96 (13,8%)6 (0,9%)11 (1,5%)Туберкулома с распадом91 (13,0%)166 (23,8%)Фиброзно-кавернозный13 (1,9%)96 (13,8%)698 (100%)698 (100%)с распадомКавернозный туберкулезДиссеминированныйтуберкулез с распадомКазеозная пневмониятуберкулезВсего*с учетом его смены в течение года и данных гистологии.70вРисунок 11. Распределение пациентов по диагнозам при взятии научет в основной группе и группе сравнения.Рисунок 12.

Распределение пациентов по диагнозам в стационарев основной группе и группе сравнения.Из рисунков 11 и 12 следует, что распределение по диагнозам привзятии на учет в основной группе и группе сравнения достоверно не71различаются, а в стационаре достоверные различия есть только по частотеказеозной пневмонии.Таблица 16. Количество легочных деструкций у пациентовгруппы сравнения.Характеристикадеструктивного Количество больных (доля больныхпроцессас 95%-ными доверительнымиграницами)Одиночная деструкция242 (34,7% ДИ: 31,3% - 38,2%)Множественные деструкции456 (65,3% ДИ: 61,8% - 68,7%)ИТОГО698 (100%)Таблица 17. Частота двустороннего деструктивного туберкулезау больных группы сравнения.Характеристика деструктивногоКоличество больныхпроцесса(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)Односторонние деструкции481 (68,9% ДИ: 65,5% - 72,2%)Двусторонние деструкции217 (31,1% ДИ: 27,8% - 34,5%)ИТОГО698 (100%)Таблица 18.

Размер деструкций на стороне большего поражения упациентов группы сравнения.Размер деструкцииДо 2 смКоличество больных(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)342 (49,0% ДИ: 45,4% - 52,6%)От 2 до 4 см289 (41,4% ДИ: 37,9% - 45,0%)4-6 см37 (5,3% ДИ: 3,9% - 7,1%)Более 6 см30 (4,3% ДИ: 3,0% - 5,9%)ВСЕГО698 (100%)72Рисунок 13.

Распределение пациентов по размеру деструкции восновной группе и группе сравнения.Из рисунка 13 следует, что распределение пациентов по размерудеструкции в основной группе и группе сравнения достоверно неразличаются.У 489 пациентов (70,1% ДИ: 66,7% - 73,3%) рентгенологическиопределялось двустороннее обсеменение легких при наличии одностороннихлегочных деструкций (таблица 19).Лекарственная устойчивость отмечалась у 230 пациентов (33,0%),чувствительность к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 409больных (58,6%) и осталась неизвестной у 59 (8,4%).

При этоммножественная лекарственная устойчивость зарегистрирована в 115 (16,5%)случаях (таблица 20).73Таблица 19. Распространенность туберкулезного процесса влегких с учетом очаговой диссеминации у пациентов группы сравнения.РаспространенностьОдносторонниеДвусторонниедеструкциидеструкцииДо 3 сегментов1342136 (19,5%)3-4 сегмента15023173 (24,8%)5-6 сегментов7134105 (15,0%)7-8 сегментов592483 (11,9%)9-10 сегментов241438 (5,4%)Более 10 сегментов51112163 (23,4%)489 (70,1%)209 (29,9%)698 (100%)процессаИТОГОВСЕГОРисунок 14. Распределение пациентов по распространенностипроцесса в основной группе и группе сравнения.Из рисунка 14 следует, что распределение по распространенностипроцесса в основной группе и группе сравнения достоверно неразличаются.74Таблица20.Характеристикабактериовыделенияилекарственной устойчивости МБТ в группе сравнения на моментвыявления.Характеристика ЛУКоличество пациентов(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)МБТ+698 (100%)Чувствительность неизвестна59 (9,9% ДИ: 7,7% - 12,4%)Чувствительность сохранена409 (68,4% ДИ: 64,7% - 71,9%)Монорезистентность(вт.ч.65 (10,9% ДИ: 8,6% - 13,5%)(вт.ч.50 (8,4% ДИ: 6,4% - 10,7%)первичная)Полирезистентностьпервичная)МЛУ (в т.ч.

первичная)115 (19,2% ДИ: 16,3% - 22,4%)XDR (в т.ч. первичная)0 (0,0% ДИ: 0,0% - 0,6%)ВСЕГОРисунок698 (100%)15.Распределениепациентоввозбудителя в основной группе и группе сравнения.75поустойчивостиИз рисунка 15 следует, что в основной группе и группе сравненияраспределения по характеристикам ЛУ достоверно не различаются.Дыхательнаянедостаточностьприпоступлениивстационаротмечалась у 64,5% пациентов группы сравнения, причем ДН I ст. поклассификации Репина [179] имели 201 больных, ДН II ст. – 185 и ДН III ст. –64. В 68 случаях легочный процесс осложнился кровохарканьем иликровотечением (9,7%), в 86 (12,3%) плевритом или эмпиемой, в 176 (25,2%)инфильтративным туберкулезом бронхов, в 135 (19,3%) рубцовым стенозомбронхов и в 23 туберкулезом гортани или трахеи (3,3%) (таблица 21).Фибробронхоскопию при поступлении в стационар выполнили 638(91,4%)больным,остальным60пациентамфибробронхоскопияневыполнялась по тем или иным противопоказаниям.

Изменения прифибробронхоскопии выявлены у 87,5% пациентов. Дренажный гнойныйэндобронхит встречался у 21,2% пациентов, двусторонний катаральныйэндобронхит у 27,8%, рубцовый стеноз или компрессия бронха у 19,3%,инфильтративный туберкулез бронха у 25,2% больных.Сопутствующие заболевания были отмечены у 623 пациентов (89,3%).Так же как и в основной группе, наиболее частыми из них былихронический алкоголизм и наркомания - 248 (35,5%), патология сердечнососудистой системы – 224 (32,1%), ХОБЛ и хронический бронхит – 142(20,3%), патология желудочно-кишечного тракта – 136 (19,5%).

Хроническийгепатит или цирроз печени был у 64 пациентов (9,1%), сахарный диабет у 45пациентов (6,4%) и ВИЧ инфекция у 10 (1,4%) (таблица 22).76Таблица 21. Характер и частота развития осложнений легочногопроцесса у 698 пациентов группы сравнения.Характер осложненийКоличество(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)Кровохарканье,легочное68 (11,4% ДИ: 9,1% - 14,0%)кровотечениеСпонтанный пневмотораксПлеврит,эмпиема(в10 (1,7% ДИ: 0,9% - 2,8%)т.ч.с86 (14,4% ДИ: 11,8% - 17,3%)бронхиальным свищем)Дыхательная недостаточность450 (75,3% ДИ: 71,8% - 78,5%)Аспергиллез4 (0,7% ДИ: 0,3% - 1,5%)Инфильтративныйтуберкулез176 (29,4% ДИ: 26,0% - 33,1%)бронховБронхостеноз135 (22,6% ДИ: 19,4% - 26,0%)Туберкулез гортани или трахеи23 (3,8% ДИ: 2,6% - 5,5%)Туберкулезный спондилит5 (0,8% ДИ: 0,4% - 1,7%)Амилоидоз внутренних органов29 (4,8% ДИ: 3,4% - 6,7%)Кахексия (дефицит массы тела более18 (3,0% ДИ: 1,9% - 4,5%)15 кг)Всего осложненийКоличествобольных,1004имевшихосложнения77485 (81,1% ДИ: 77,9% - 84,0%)Рисунок 16.

Распределение пациентов по частотам осложнений восновной группе и группе сравнения.Из рисунка 16 следует, что в основной группе и группе сравнениячастоты осложнений достоверно не различаются.Таблица 22. Сопутствующие заболевания у 698 больных группысравнения.Характер сопутствующей патологииХронический бронхит, ХОБЛБронхиальная астмаПатология сердечно – сосудистой системыХронический гепатит, циррозПатология желудочно-кишечного трактаСахарный диабетПатология мочевыводящих путейНеврологическая патологияХронический алкоголизм, наркоманияВИЧПрочиеВсегослучаевсопутствующихзаболеванийВсего больных с сопутствующимизаболеваниями78Число случаев142 (20,3%)5 (0,7%)224 (32,1%)64 (9,1%)136 (19,5%)45 (6,4%)45 (6,4%)149 (21,3%)244 (35%)10 (1,4%)168 (24,1%)1232623 (89,3%)Рисунок17.Распределениепациентовпочастотамсопутствующих заболеваний в основной группе и группе сравнения.Из рисунка 17 следует, что в основной группе и группе сравнениячастоты сопутствующих заболеваний достоверно не различаются.В целом по всем основным показателям больные основной иконтрольной группы были вполне идентичны и сопоставимы (таблица 23).79Таблица 23.

Сравнительная характеристика больных основнойгруппы и группы сравнения.Критерии сравненияСредний возрастМужчин/женщинЧастотадвустороннихдеструкций в легкихРазмеркаверныболее 4 смЧастоталекарственнойустойчивости (в томчисле МЛУ)Частота осложненийлегочного процессаЧастотасопутствующихзаболеванийЧастотахроническогоалкоголизмаинаркоманииссоциальнойдезадаптациейпациентовОсновная группаn=334Достоверностьразличиячастот р37 лет266 (79,6%) /68 (20,4%)112 (33,5%)Группасравненияn=69837,9 лет542 (77,6%) /156 (22,4%)217 (31,1%)30 (9,0%)67 (9,6%)0,423114 (34,1%)230 (33%)0,379246 (73,7%)485 (69,5%)0,095312 (93,4%)623 (89,3%)0,0190,2610,2360,074133 (39,8%)244 (35%)Из таблицы 23 следует, что имеется только одно формальностатистически значимое различие с р<0,05.

Суммируя результаты раздела,можно заметить, что из многочисленных сравнений основной группы игруппы сравнения лишь два различия оказались формально достоверными ср<0,05 и ни одного с - р<0,01.Так как при р=0,05 при отсутствии истинных различий вероятностьложноположительного различия равна 0,05, то в среднем каждое двадцатоетакое сравнение оказывается ложноположительным. Так как ожидаемоеколичество ложноположительных различий соответствует полученным двум80различиям, то следует признать, что по совокупности исследованныхпризнаков основная группа и группа сравнения статистически достоверно неразличаются.Методы исследования.Рентгеновское обследование проводили на стационарных цифровыхрентгенаппаратах Diagnomax – 240, а также Precision RXJ фирмы Shimadzu(Япония) при поступлении, в конце интенсивной фазы лечения, послепроведения коллапсотерапевтических процедур для контроля наличиявведенного воздуха в брюшную или плевральную полость, а иногда попоказаниям, когда требовался рентген – контроль за состоянием легких вдинамике.

Выполняли обзорную рентгенографию и томографию в прямой ибоковой проекциях.Компьютерно-томографическоеисследованиевыполнялиприпоступлении на спиральных компьютерных томографах «SOMATOM Smile»фирмы SIEMENS (Германия) и «SCENARIA» фирмы HITACHI 64 (Япония) сшагом 1-5 мм.Фибробронхоскопию выполняли с диагностической целью, а также впослеоперационном периоде с санационной целью гибким бронхоскопомфирмы «Olympus» диаметром 6мм.Все хирургические вмешательства у больных основной группыпроизводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положениипациента на боку при резекциях легких или на животе при торакопластиках сиспользованием наркозного аппарата Fabius Plus фирмы «Dräger» (Германия)с селективной интубацией бронхов двухпросветной трубкой и отключениемлегкого на стороне вмешательства (рис.

18, 19).При ВТС и ВАТС операциях применялась видеоторакоскопическаястойка производства фирмы «KARL STORZ» с монитором SONY Trinitron, спрямой и боковой оптикой фирмы «KARL STORZ» диаметром 9 мм и 12 мм(рис. 20).81Использовался электрокоагулятор фирмы «Valleylab» (США) иаргоноплазменныйкоагуляторARCO-3000производства«Söring»(Германия) с набором оригинальных электродов, предложенных проф.Гиллером Д.Б.