Диссертация (1139473), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(2002) [180] приводит данные о причинах рецидивовтуберкулеза после лечения впервые выявленных больных. На первое местоавтор ставит хронический алкоголизм – у 45,2% пациентов.Украинские коллеги [203] отмечают частоту рецидивов туберкулеза15,4%, что связывают с отсутствием рубцевания полости и наличиеммедикаментозной резистентности. Однако, по нашему мнению, наличиесохраняющейся полости распада следует расценивать как неэффективностьпервичного курса химиотерапии, а не как рецидив туберкулеза.Целью фтизиатра должно быть стойкое излечение пациента стуберкулезом при его первом выявлении, поскольку лечение хроническихбольных и больных с рецидивами туберкулеза гораздо более сложное именее эффективное.По мнению Рукосуевой О.В.
и Васильевой И.А. (2011) [191] рецидивытуберкулезалегкихзаболевания похарактеризуютсяболеесравнению с впервыетяжелымипроявлениямивыявленными процессами ипредставляют большую эпидемическую опасность из-за массивностибактериовыделения и наличия ЛУ МБТ.Коллапсотерапевтические методы леченияДля предотвращения увеличения количества больных фибрознокавернознымтуберкулезом,резервуарахроническойтуберкулезнойинфекции и улучшения результатов комплексного лечения необходимоширокое, раннее коллапсотерапевтическое и своевременное хирургическоелечение контингента пациентов с впервые выявленным деструктивнымтуберкулезом легких и бактериовыделением. Об этом говорили многиеавторы [5, 6, 10, 11, 13, 15, 19, 20, 24, 25, 26, 32, 40, 42, 43, 44, 49, 53, 57, 58,61, 62, 65, 68, 69, 95, 102, 103, 104, 110, 113, 114, 115, 116, 119, 124, 130, 131,134, 136, 137, 142, 159, 162, 164, 167, 169, 177, 178, 184, 185, 194, 196, 201,204, 210, 213, 217, 218, 219, 223, 224, 225, 228, 236, 237, 238, 246, 249, 254,262, 297, 312].28Хорошо известны публикации 30-х – 40-х годов прошлого века, когда,по данным отечественных авторов, в отсутствии химиотерапии туберкулезапри применении искусственного пневмоторакса эффективность лечениявпервые выявленных больных деструктивным туберкулезом составляла от 50до 75%, что вдвое превышает сегодняшний среднероссийский показательэффективности лечения больных КВ+ (29,8%) [42, 62, 65, 136, 137, 142, 156,217, 246] (Таблица 2).Таблица2.Эффективностьлеченияискусственнымпневмотораксом при инфильтративном туберкулезе легких в условияхотсутствия химиотерапии.АвторпубликацииГодМультановскийМ.П.
[156]1931до 75%Гинзбург Р.С. [62]193753,5%Тункель[217]С.Я.193826366,6%Лемберский И.Г.[136]193910950,5%Эйнис В.Л. [246]194064%Гринчар Н.Н. [65]194150%Михайлов[142]Ф.А.194556,2%Волкова А.М. [42]194729266,4%Львович[137]195529252,2%Г.А.ЧислопролеченныхбольныхЭффективность леченияБолее поздние публикации 50х – 60х годов, при использованиикомплексного лечения специфическими химиопрепаратами в сочетании с29искусственным пневмотораксом, говорят об эффективности лечения впервыевыявленных больных до 85%.
Однако в последующем отметилась тенденцияк исключению этого метода из практики фтизиатрии.Возрождению искусственного пневмоторакса способствовали работыЦентрального, Новосибирского и Уральского НИИ туберкулеза [124, 148,154, 169, 201, 218, 222, 225, 231, 232].В 1974 году Урсовым И.Г. и соавторами предложено применять влечении впервые выявленных больных с деструктивными формамитуберкулеза краткосрочный (4 – 6 мес.) ИП на фоне интенсивнойвнутривенной интермиттирующей химиотерапии [218].При этом особое внимание уделялось созданию полноценногоконцентрического коллапса легкого путем торакокаустики, выполняемой уподавляющего большинства больных.Рентгенологическую диагностику плевральных сращений и рентгеноценку эффективности коллапса авторы считали недостаточной и вбольшинстве случаев проводили раннюю (через 10 – 14 дней) торакоскопию,при которой выявляли спайки более чем у 80% впервые выявленных больных[220].Так, в своей монографии «Современная концепция ускоренногоизлечения больных деструктивным туберкулезом легких» в 1993 году УрсовИ.Г.
и Боровинский А.И. сообщали о 450 больных, в лечении которых запериод с 1970 по 1992 год использовали искусственный пневмоторакс. У 377из них (82%) при торакоскопии они выявили сращения. В 343 случаяхавторами была выполнена полная и в 46 неполная торакокаустика [222].Длительность ИП при ограниченных деструктивных процессах увпервые выявленных больных этой серии составила 2 – 4 месяца,абациллирование на момент выписки из стационара 98,6% [222].Рядотдаленныхработновосибирскихрезультатовученыхлеченияпневмотораксом.30былпосвященкраткосрочнымизучениюискусственнымЕсли непосредственная клиническая эффективность лечения по этойметодике впервые выявленных больных составила 98,4%, то в отдаленныйпериод клиническое излечение наблюдалось у 97,9% пациентов [220].По данным Урсова И.Г.
и соавт. [223] искусственный пневмоторакс вих учреждении был применен у 16,1% всех впервые выявленных больных.Обнадеживающие результаты лечения краткосрочным искусственнымпневмотораксом в условиях современной химиотерапии были полученысотрудниками Центрального НИИ туберкулеза [148, 225, 231, 232] иУральского НИИ туберкулеза [154, 201].Применив пневмоторакс в лечении 53 пациентов с множественнойлекарственной устойчивостью, В.И. Чуканов и соавт.
[232] добилисьабациллирования в 88,7% случаев и закрытия полостей распада в 86,8%, чтов 1,7 и 1,6 раз превысило аналогичные показатели лечения 53 больныхконтрольной группы. Несмотря на то, что в основной группе у 28 (53%)больныхрентгенологическивыявлялисьплевральныесращения,торакокаустика не применялась. Возможно, последнее оказало влияние и надлительность коллапсотерапии, которая составила 6 – 12 месяцев.В исследованиях сотрудников Уральского НИИ туберкулеза дляполучения эффекта потребовалось поддерживать коллапс в течение 6 – 9месяцев [154], при этом торакокаустику применили лишь у 16 (14,7%) из 109больных, хотя спайки были выявлены у 80 (73,4%) пациентов.Разделив все случаи применения ИП на 2 группы (1 - впервыевыявленных больных и 2 - получавших до этого лечение в течение 6 – 20месяцев или имеющих рецидивы), Соколов В.А.
и соавт. [201] сообщали одостижении у 38 больных 1-й группы абациллирования в 100% и закрытияполостей распада в 94,7% случаев при среднем сроке поддержания коллапсалегкого 3,3 месяца. Во 2-й группе из 31 пациента, при средней длительностиколлапса8месяцев,этипоказателибылисущественнониже(абациллирование – 86%, закрытие полостей распада – 67,7%), однако втрое31превышали эффективность лечения больных контрольной группы, неполучавших коллапсотерапию.Суммируя данные основных работ трех вышеупомянутых НИИтуберкулеза (таблица 3), можно констатировать, что полученная прииспользовании краткосрочного искусственного пневмоторакса в сочетании ссовременной химиотерапией эффективность лечения, намного превышаетпоказатели контрольных групп, а также средне-российские показателиэффективности лечения.Таблица3.Эффективностьлечениябольныхтуберкулезомискусственнымпневмотораксомдеструктивнымвсочетанииссовременной химиотерапией.АвторыУрсов И.Г.и соавт.[222]ЧукановВ.И.
исоавт.[232]МотусИ.Я. исоавт.[154]Год1993Количес Количеств Длитель- Абацилтвооность ИП лированбольных торакокаусиетик4503892 – 4 мес.98,6%(86,4%)Закрытиекаверн96%20045306 – 12мес.88,7%86,8%200510916 (14,7%)6 – 9 мес.90,8%81,6%Однако рекомендуемые показания, сроки наложения и поддержанияпневмоторакса в публикациях последних лет существенно отличаются.Так, в 1980 году Урсов И.Г. и соавт. [220] рекомендовали накладыватьИП через 2 – 4 недели после начала интенсивного курса химиотерапии, в1998 году они же советуют начинать коллапсотерапию после 1,5 – 2 месяцевлечения.Баранчукова А.А.
[19] накладывала ИП в сроки от 2-х до 19-ти недель(в среднем через 2,5 месяца лечения), Хоменко А.Г. и соавт. [225], как и32Соколов В.А. и соавт. [201] через 2 – 3 месяца, Мотус И.Я. [154] через 3 – 4недели при ограниченных процессах и через 2 – 3 месяца при наличииобсеменения. Некоторые авторы в случае наличия обсеменения в нижнихотделах начинали коллапсотерапию с наложения пневмоперитонеума,дополняя его искусственным пневмотораксом через 1 – 2 месяца последостиженияотносительнойстабилизациипроцессаичастичногорассасывания очагов [20, 154, 201].Рекомендуемые сроки поддержания искусственного пневмоторакса вотечественных публикациях последних лет также были очень вариабельны.В 1988 году Урсов И.Г.
и соавт. [221] считали оптимальным срок 2 – 4месяца.Такой же длительности поддержания коллапса придерживаласьБаранчукова А.А. [20]. По мнению Соколова В.А. с соавт. [201], как иВинника Л.А. [40] оптимальным является пневмоторакс длительностью 3 – 6месяцев, по мнению Мотуса И.Я. и соавт. [154] – 6 – 9 месяцев, по мнениюЧуканова В.И. и соавт. [231] – 6 – 12 месяцев.Отс О.Н. [167] считает, что в интенсивную фазу химиотерапии убольныхсвпервыевыявленнымтуберкулезомпродолжительностьколлапсотерапии должна составлять 3 – 6 месяцев.В тех случаях, когда пневмоторакс накладывается через 4 – 12месяцевотначалахимиотерапииприеёнеэффективности,егопродолжительность может достигать 12 месяцев.Гельберг И.С. (2012) [49] считает, что оптимальные сроки лечения ИПсоставляют 4 – 5 месяцев, позволяя добиться стойкого заживления полостейраспада.По данным Шейфера Ю.А.
(2015) [239] средняя длительностьискусственного пневмоторакса составила 5,8+0,3 месяца.По данным Кильдюшевой Е.И. (2001) [109] применение лечебного ИПпри средней продолжительности 3,3+1,1 месяца в сочетании с интенсивнойхимиотерапией позволяет достичь регрессии воспалительного инфильтрата и33закрытия деструкции. Эффективность составила 97,3%, что в 1,5 раза выше,чем при обычной тактике лечения. При недостаточной же эффективностилечения искусственным пневмотораксом, его продолжали в течение 2-3месяцев с целью регрессии очаговых изменений в легком, как этап кдальнейшему выполнению лечебной торакопластики или резекции легкого.По данным авторов при выполнении резекции легкого предшествующийискусственный пневмоторакс не создает каких-либо хирургических проблем.Такой же срок коллапсотерапии автор рекомендует в случаях, когдапневмоторакс используется как средство подготовки к хирургическомулечению у больных с длительностью заболевания более года и развитиемлекарственной устойчивости.Показанием к лечению ИП на современном этапе отечественныеавторы считают: Инфильтративный туберкулез в фазе распада [154, 201, 221, 222, 232]; Ограниченные формы диссеминированного туберкулеза легких в фазераспада [40, 154, 221, 222, 232]; Кавернозный туберкулез легких[154, 201, 221, 222, 232]; Инфильтративный,подострыйдиссеминированныйиочаговыйтуберкулез без распада в легочной ткани, в тех случаях, когда невозможнопровести полноценный курс химиотерапии или она неэффективна [222]; Осложнение инфильтративного, диссеминированного или очаговоготуберкулеза в фазе распада легочным кровотечением [40, 222]; Ограниченныйфиброзно-кавернозныйтуберкулезлегкихпринеэффективности химиотерапии сроком до 2-х лет при наличии полостидеструкции не более 4 см без признаков выраженного фиброза [154].Почти все авторы подчеркивали целесообразность использования ИПу больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерийтуберкулеза,непереносимостьюхимиопрепаратов34исопутствующимизаболеваниями, ограничивающими проведение адекватной химиотерапии[40, 154, 167, 232].Вчислесовременныхпротивопоказанийупоминаютсяобщиепротивопоказания: Возраст пациента старше 60 лет и моложе 10 лет [167]; Дыхательная недостаточность II – III степени [167, 222]; Хронические заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ) [40, 167,222]; Поражения сердечно – сосудистой системы, нарушения кровообращения встадии декомпенсации [167, 222]; Некоторые неврологические и психические заболевания (шизофрения,эпилепсия, наркомания) [167].В зависимости от характера и формы туберкулезного процессаописаны также частные противопоказания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
