Диссертация (1139473), страница 3
Текст из файла (страница 3)
// Российский электронный журнал лучевойдиагностики. – 2018. – Том 8. - №4. – С. 262-268.13Глава I.Обзор литературы.Туберкулёзявляетсясамымтяжелымираспространённыминфекционным заболеванием в мире и остаётся одной из важнейших медикосоциальных проблем [12, 17, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 61, 63, 71, 72, 74, 76, 77,87, 90, 96, 99, 101, 104, 115, 117, 119, 121, 122, 123, 128, 144, 160, 161, 163,167, 171, 172, 173, 180, 181, 182, 186, 189, 190, 197, 202, 203, 207, 208, 209,216, 221, 240, 241, 242, 243, 252, 256, 257, 261, 262, 264, 267, 268, 269, 270,272, 274, 276, 283, 286, 291, 294, 295, 298, 300, 301, 302, 304, 308, 309, 311,313, 315, 319, 321, 322, 327, 329, 330, 336, 339]. В начале 90-х годов как вРоссийскойФедерации,такивовсёммиреначалаухудшатьсяэпидемиологическая ситуация по туберкулезу [87]. И хотя в последующиегоды отмечается некоторое снижение показателей заболеваемости исмертности от туберкулеза [197, 242, 243], они в 2 раза превышаютаналогичные показатели в 1990-1991 гг.
В России эпидемическая обстановкас туберкулезом остается по-прежнему очень напряженной [197].Так по данным Нечаевой О.Б., Стерликова С.А., Гордина А.В. и соавт.[160] показатель заболеваемости туберкулезом в 2015 году составил 55,9 на100 тыс. населения, в 2016 году 51,6 на 100 тыс. населения и превысилуровень 1991 года почти вдвое.Очень большую опасность с позиции распространения туберкулезасреди населения представляют впервые выявленные больные с деструкциейлегочной ткани и бактериовыделением, поскольку при неликвидированнойполости деструкции данные пациенты переходят в категорию хроников ипродолжают инфицировать здоровое население. Так по данным СтерликоваС.А. и Васильевой И.А.
(2015) [209] недостаточная эффективность лечениябольных туберкулезом приводит к замедлению положительной динамикиэпидемической ситуации по туберкулезу и сохранению высокой летальности.По отчетным данным за 2014 год показатель абациллирования составил45,5%. Это является следствием невысокой эффективности лечения14пациентов с туберкулезом и, прежде всего, самой многочисленной группы –впервые выявленных больных. По мнению Елипашева А.А.
[78] и ЕлькинаА.В.[86]нерешеннымвопросомсовременнойфтизиатрииостаетсянедостаточная эффективность лечения впервые выявленных больных иотсутствие тенденции к уменьшению числа пациентов с хроническимтечением процесса.Количество больных туберкулезом с деструктивными изменениями влегких среди больных туберкулезом легких за последние 10 лет увеличилосьс 34,7% в 2002 г. до 42,7% в 2013 г. Показатель заболеваемостибациллярными формами туберкулеза в 2013 году равен 26,7 на 100 тыс.населения, а доля таких форм среди всех впервые выявленных больныхсоставляет 42,3% (в 2012 – 42,0%) [243].Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют лица слекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, а особенно пациенты сМЛУ [2, 3, 4, 9, 14, 16, 18, 21, 31, 33, 34, 35, 46, 60, 77, 79, 80, 81, 82, 84, 85,86, 89, 92, 107, 111, 112, 126, 129, 132, 133, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150,152, 153, 154, 168, 187, 189, 193, 198, 206, 215, 231, 232, 233, 234, 235, 239,250, 256, 257, 265, 266, 274, 276, 286, 290, 299, 301, 302, 308, 309, 311, 315,321, 325, 330, 331, 332].
Среди всех бактериовыделителей доля больных сМЛУ в 2013г. составила 40,0%, а в 2014 году – 43,9% [216]. Среди впервыевыявленных бациллярных больных туберкулезом доля пациентов с МЛУдостигла в 2013 году 17,4% (в 1999г.-6,7%), а в 2014 году – 24,5% [216]. Этотпоказатель за последние 14 лет по данным Шиловой М.В. вырос почти в 2,4раза [243]. Среди впервые выявленных больных высоко число массивныхбактериовыделителей, в том числе с ЛУ МБТ. Так, в Республике Саха-Якутия52,3% впервые выявленных больных, выделяющих лекарственно-устойчивыеМБТ и еще не получавшие противотуберкулезную терапию, являютсяумеренными и массивными бактериовыделителями [2].
В Саратовскойобласти, по данным Кричевской Н.А. [129], из 844 впервые выявленныхбольныхтуберкулезому207(24,5%)15былавыявленапервичнаялекарственнаяустойчивость.ВКировскойобласти[92]первичнаялекарственная устойчивость к рифампицину выросла с 28,8% в 2005 году до37,7% в 2007 году, а к стрептомицину от 95% до 100%.Зиновьев И.П.
[92] с соавторами изучил возникновение первичнойлекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам у 1318впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких сбактериовыделением, лечившихся в стационаре с 2005 по 2007г. Он сделалвывод, что первичная лекарственная устойчивость МБТ выявляется укаждоготретьегобольногосвпервыевыявленнымдеструктивнымтуберкулезом легких (31,8% в 2005г., 29,1% в 2007г.), а ПЛУ к рифампицинуувеличилась с 28,8% в 2005г. до 37,7% в 2007г.По данным Чумаковой Е.С.
(2015) [235] в Ставропольском краечастота выявления первичной множественной лекарственной устойчивостивыросла с 3,6% в 2008 до 15,7% в 2013 году, то есть более чем в 4 раза. Авторотмечает, что большое значение в терапии данной категории пациентовимеет скорость определения лекарственной устойчивости и назначение ХТпо индивидуализированному режиму.В Республике Казахстан частота выявления полирезистентности увпервые выявленных больных в 2011 году составила 17,4%, а в 2012 году уже18,1% [200].Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезомв России в период с 2000 по 2005 годы снизилась на 11% и составляла в 2000– 68,0%, в 2003 – 61,4%, а в 2005 году – 57,2%.
В то же время возросло в этигоды количество умерших от туберкулеза среди впервые выявленныхбольных: в 2000 – 6,3%, в 2003 – 10,1%, а в 2005 – 13,5% [101].В последующие годы тенденция к снижению эффективности леченияна фоне роста распространенности МЛУ туберкулеза в России и странахпостсоветского пространства сохранилась, хотя многие публикации внебольших сериях больных демонстрировали хорошие результаты (Таблица1).16Таблица 1. Эффективность химиотерапии пациентов впервые выявленным деструктивным туберкулезом легкихк концу основного курса химиотерапии.АвторГодЧислобольныхЭффективность леченияБК-КВ-КВБКн/дКлиническоевыздоровлениеЛетальностьн/дн/дПримечаниеЯрешко А.Г.,Вородюхина А.К.[251]Жамборов Х.Х.
исоавт.[88]200027284,9%(231)87,9%(239)2000899н/дн/д59%(534)н/дн/дГалицкий Л.А.[47]Кильдюшева Е.И.[107]200020н/дн/д3575%(15)57,1%н/д200085%(17)73,5%н/дн/дн/дГамзаев М.М.[48]Мишин В.Ю.и соавт.[145]Аминев Х.К. исоавт.[7]200239092,0%60,1%н/дн/дн/дВсе КВ+200214974,5%94%74,5%н/дн/дМЛУ – у 8,1%.2007194473,3%(655)44,6%(387)н/дн/дн/дБК+ у 893.КВ+ у 868.17Все синфильтративнымтуберкулезом сраспадом.МЛУ у 283 бол-х(31,5%).Скорняков С.Н.и соавт.[196]20086668,2%(45)51,5%(34)н/д45%н/дВсе КВ+ БК+.Салмаханов А.Р. исоавт.[192]Джурабаева М.Х.и соавт.[72]Старкова Е.М.и соавт.[203]20099972,4%(42)61,6%(61)н/дн/дн/дВсе КВ+.201019280,7%(71)48,7%(56)н/дн/д6,3%(12)201015790,9%(143)71,3%(112)н/дн/дн/дВинокурова М.К.[41]201051777,4%77,0%н/д51,5%(из числабольных БК+42,3%)н/д201112075%(90)н/дн/д14053,3%(64)н/дн/д201168,3%(82)н/д50%н/дКононец А.С.[119]Рукосуева О.В.и соавт.[191]18КВ+ у 115 (59,9%).БК+ у 88 (45,8%).Отдаленныерезультаты в течение2 лет: рецидивы - у15,4%.Из них БК+ 248(42,3%).КВ + 231 (44,7%).Первич.
МЛУ – 55(22,2%).Все КВ+ БК+.МЛУ у 33,3%.КВ+ у 62,9%ЛУ-у 32,9%,МЛУ у 7,1%.У50%возниклирецидивы.Мишин В.Ю.[151]Васильева И.А.и соавт.[37]Казенный Б.Я.и соавт.[99]201112080%66,7%85%н/дн/д2011407н/дн/д89,7%93,4%5,15%20122511н/дн/д78,5%н/д9,3%Самойлова А.Г. исоавт.[193]Шовкун Л.А.и соавт.[244]Волчегорский И.А.и соавт.[45]20122733н/дн/д80,5%н/дн/д20125457,7%34,6%н/дн/дн/дВсе КВ+.2013103н/дн/дн/д93,2%(96)н/дСкорняков С.Н. исоавт.[197]2013н/д71,5%63,7%н/д34,2%н/д1) Все КВ+.2) У 17,7%клиническивыздоровевшихприменялосьхирургическоелечение.Доля оперированных5,8%.19Все КВ+.ВсевпервыевыявленныевОрловской обл.КВ+ у 80,9%.МЛУ у 8,7%.Стерликов С.А. исоавт.[208]2014516н/дн/д61,1%н/д12,6%Кондаков С.Н,Винокурова М.К.[117]2015190н/дн/д74,6%(144)56,3%8,9% (17)Чумакова Е.С.соавт.[235]Всего201519678%(153)68%(134)н/дн/дн/д1183056,9%(2462 из4331)46%(1993 из4331)76,3%(5832 из7645)66,7%(949 из 1423)9,2%(349 из 3816)20Все с МЛУ1) Все с МЛУ.2) У 40,2%клиническивыздоровевшихприменялосьхирургическоелечение.Все КВ+ БК+, МЛУ.Как видно из приведенной выше таблицы, эффективность лечениявпервые выявленных больных деструктивным туберкулезом по критериюзакрытия полостей распада варьирует от 34,2 до 92,3% случаев, а попрекращению бактериовыделения – от 40,9 до 100%.При этом эффективность лечения, приведенная в таблице 1, намноговыше, чем статистические данные по регионам России, больные которыхописаны в этих статьях.
Возможно, это связано с тем, что из клиническихисследований, были исключены асоциальные пациенты, больные прервавшиелечение, пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями (ВИЧ,сахарный диабет и другими усложняющими лечение факторами).Также в большинстве исследований анализирующих результатыразличных схем химиотерапии не отражен вопрос их сочетания сколлапсотерапевтическим и хирургическим методами и их влияние наобщую эффективность лечения. Так, например, в статье из ЧелябинскаВолчегорскогоИ.А.иНовоселоваП.Н.(2013)[45]клиническоевыздоровление по истечении 12 месяцев лечения было отмечено у 93,2%впервые выявленных больных, а по статистическим данным за 2012 годэффективность лечения в Челябинской области составила 34,1%.Мишин В.Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
