Диссертация (Трехуровневая система оказания медицинской помощи на примере урологической службы Воронежской области), страница 13

Поэтому обнаруженное преобладаниеIII-IV стадий РПЖ над его I-II стадиями при первичном обследовании можнотрактовать как результат неполноценной работы урологической службы (ВойткоД.А., 2015; Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2015; Голева О.П. с соавт. 2016; ГеворкянА.Р., 2017).Т.о., уровень первичной диагностики МКБ, ДГПЖ и РПЖ в РФ за счетнедостаточности акцента на раннюю выявляемость следует признать попрежнему низким.

При анализе значительного количества доступныхинформационных источников обнаружены следующие, доказанные авторами,причины низкого уровня ранней выявляемости урологической патологии:• поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью (Шиков С.М.,2005; Войтко Д.А., 2015);• недостаточный уровень подготовки специалистов и оснащения медицинскихучреждений (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014);• фактическое отсутствие активного выявления, т.е. имеет место перманентнопреобладающая модель диагностики «по обращаемости» (т.е.

на основепоявившихся жалоб, что уже само по себе предрасполагает высокуювероятность поздних стадий, т.к. ранние стадии часто протекаютбессимптомно), а не «по выявляемости» (т.е. в процессе «скринингового»64профилактического обследования) (Аполихин О.И. с соавт., 2013; Войтко Д.А.,2015);• отсутствие эргономичных стандартизированных подходов к раннемувыявлению (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014).Эти недостатки системы оказания медицинской помощи диктуютнеобходимость пересмотра существующих подходов и разработки новыхспособов организации медицинской помощи. Выявленные обстоятельствалогически обосновывают важность модификации формата диагностическогокомпонента урологической службы в виде усиления акцента на активную раннюювыявляемость.Несовершенство скрининга урологической патологии.

С точки зренияклинической эпидемиологии скрининг – это массовое (популяционное)обследование лиц, в том числе не считающих себя больными, для выявлениялатентно протекающих заболеваний или наличия определяющих факторов рискаих развития. Как правило, он проводится с использованием дешевых, техническипростых и неинвазивных диагностических процедур, имеющих относительновысокую диагностическую чувствительность (Воробьев А.В., 2001; Бобринев,М.М., 2014; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004). Иными словами, этоозначает активное выявление заболеваний на ранних стадиях – до возникновениявыраженной симптоматики и «смещения» прогнозируемого исхода в негативнуюсторону, т.е.

обнаружение патологии, прежде всего, по «выявляемости», а не по«обращаемости» (Сивков А.В., 2010; Аполихин О.И. с соавт., 2013; УфимцеваМ.А. с соавт., 2017).Данное направление по МКБ не реализовано в надлежащей степени, т.к.заболеваемость МКБ в мире составляет социально значимую величинуипродолжает прогрессивно возрастать (Аляев Ю.Г.

с соавт., 2010; Журунова М.С.,Даутова М.Б., 2016).Для ДГПЖ аналогичная ситуация связана с тем, что далеко не всегдаморфологическим признакам этого заболевания соответствуют его клиническиепроявления. Морфологическое подтверждение ДГПЖ является инвазивнойманипуляцией, применение которой не представляется возможным в рамкахмасштабногопопуляционногоисследования.Поэтомубольшинствоэпидемиологических исследований было направлено на выявление увеличенияразмеров предстательной железы и характерных клинических проявлений в виде65т.н. «симптомов нижних мочевых путей» (СНМП), которые не во всех случаяхявляются следствием ДГПЖ (Andersson K.E., 2013). Следовательно, данные очастоте ДГПЖ, полученные в этих работах носят несколько условный характер(McConnell J. et al., 2006).

Исходя из подобных соображений необходиморазличать морфологический и клинический диагноз при изучении эпидемиологииДГПЖ (Гориловский Л.М., 1999; Просянников М.Ю., 2014).В настоящее время подходы к оказанию лечебно-диагностической помощипри ДГПЖ в развитых странах мира базируются на результатах исследований,отвечающих требованиям доказательной медицины. Они включены врекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU), Американскойурологической ассоциации (AUA) и других национальных стандартов, а такжеутверждены на совещаниях Международного комитета по заболеваниямпредстательной железы (Сивков A.B., 2010; Tammela T.

et al., 2012; Де ла Розеттес соавт., 2003; Харчилава P.P., 2005; Santos Dias J., 2012). При этом к основнымрекомендованным методам первичного обследования пациентов при ДГПЖотнесены изучение жалоб и анамнеза заболевания, IPSS (QOL), физикальноеобследование (в т.ч. пальцевое ректальное исследование железы), дневникмочеиспускания, лабораторные тесты (анализ мочи, определение уровнясывороточного креатинина и ПСА), урофлоуметрия, трансабдоминальное итрансректальное УЗИ предстательной железы с обязательным определениемобъема остаточной мочи (Сивков A.B., 2010; Tammela T.

et al., 2012; Де ла Розеттес соавт., 2003; Харчилава P.P., 2005; Santos Dias J., 2012 и др.). Строгоесоблюдение требований к применению указанных методов помогает осуществитьраннее выявления заболевания, что позволяет, в свою очередь, проводить егоадекватное лечение на начальных стадиях. Именно при таком подходеэффективность лечения может быть максимально высокой (Просянников М.Ю.,2014).Для РПЖ к наиболее крупным и в наибольшей степени соответствующимтребованиям доказательной медицины относят такие исследования по егоскринингу, как PLSO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) и ERSPC (EuropeanRandomized Study of Screening for Prostate Cancer). Именно эти два проекта изпяти рандомизированных клинических исследований, включенных в мета-анализбиблиотеки Cochrane Collaboration, были классифицированы как работы «снизким уровнем предвзятости» и присвоением одинаковой степени научнойценности (Войтко Д.А., 2015).66Исследование PLSO проводили на территории США с участием 10 научноисследовательских центров.

Оно включало 76693 мужчин в возрасте 55-74 лет, изкоторых 38343 человек составляли группу скрининга и 38350 – контрольнуюгруппу. Методика скрининга РПЖ заключалась в ежегодном исследованииуровня ПСА в течение 6 лет и выполнении пальцевого ректального исследования(ПРИ) – в течение 4 лет. При этом верхней границей нормы уровня ПСА считали4 нг / мл. В течение 7 лет наблюдений в группе скрининга выявлено 116 случаевРПЖ на 10000 мужчин в год, в контрольной группе – 95, а летальных исходов отРПЖ – 2,0 и 1,7 случаев соответственно. Указанное различие между группами почастоте смертности было признано статистически незначимым. Последующийанализ 10-летнего наблюдения у 92% участников исследования и 13-летнего – у57% также не выявил различий между сравниваемыми группами по риску смертиот РПЖ. Таким образом, исследование PLSO не показало преимуществ скринингапо снижению смертности от РПЖ (Andriole G.L.

et al., 2009, 2012).Исследование ERSPC проводили на территории восьми европейских стран сучастием 182160 мужчин в возрасте 50-74 лет (основная возрастная группа 55-69лет включала 162388 человек). В качестве метода скрининга использован тестПСА с выбором порогового значения 3 нг / мл. Согласно полученным результатамвыявлено, что скрининг позволяет снизить смертность от РПЖ на 20% примедиане наблюдения 9 лет, на 21% (с коррекцией на несоблюдение условийскрининга на 29%) – при медиане 11 лет. Более того, уточненные данные ERSPCпоказали, что после 13 лет наблюдений влияние скрининга на степеньуменьшения риска смертности от РПЖ становится еще более выраженным, чемчерез 9 и 11 лет наблюдений (Schröder F.H.

et al., 2009, 2012, 2014; Schröder F.H.,Roobol M.J., Bangma C.H., 2015). Еще более убедительные результатыэффективности скрининга показала Роттердамская секция ERSPC, включавшая42376 мужчин. Эта часть исследования ERSPC выявила снижение риска смерти отРПЖ на 31,6% (с коррекцией на несоблюдение условий скрининга и«загрязнение» контрольной группы выполнением теста ПСА на 33% и 51%соответственно) у мужчин 55-69 лет при медиане наблюдения 12,8 лет.

Такимобразом, исследование ERSPC показало преимущество скрининга по снижениюсмертности от РПЖ (Zhu X. et al., 2011; Roobol M.J., Bangma C.H., Schröder F.H.,2013; Roobol M.J. et al., 2013).В РФ также проводились различные программы скрининга РПЖ. Однако, онине носили популяционный характер, а включали ограниченный круг мужского67населения определенного возраста (Максимов В.А., 2001, 2009; Алексеева Г.Н.,Гурина Г.И., 2005; Хурсевич Н.А.

с соавт., 2005; Чернов Н.А. с соавт., 2010;Енгалычев Ф.Ш., 2012; Пасевич М.Г. с соавт., 2012; Кельн А.А., Лыков А.В.,Сальников М.А., 2014). Так, в Москве в период с 2002 по 2009 гг. была внедренапрограмма раннего выявления РПЖ, направленная на ПСА-скрининг всехмужчин старше 50 лет, обратившихся к любому специалисту поликлиники(Максимов В.А. с соавт., 2001, 2009). Недостатком данного подхода служило то,что мужчины, которые не обращались за урологической помощью, остались внеэтой программы (Войтко Д.А., 2015).Выявленная противоречивость результатов исследований по скринингу,видимо, обусловлена нестандартизированными методологическими подходами кего проведению, а именно – к формированию выборки обследуемых лиц, выборувозраста обследуемых для начала скрининга, выбору порогового значения уровняПСА, периодичности проведения повторных исследований, дополнительномуиспользованию к тесту ПСА другого метода (например, ПРИ) и т.д.