Диссертация (Трехуровневая система оказания медицинской помощи на примере урологической службы Воронежской области)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЗОЛОТУХИН ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧТРЕХУРОВНЕВАЯ СИСТЕМАОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИНА ПРИМЕРЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранениеДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:член-корреспондент РАНд.м.н., профессорАполихин Олег ИвановичВОРОНЕЖ – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ5Глава 1.

ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВУСЛОВИЯХ ТРАДИЦИОННОГО ПОДХОДА И ПРЕДПОСЫЛКИ18К ЕГО РЕОРГАНИЗАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Проблемы традиционной модели организации региональногоздравоохранения181.2.Необходимость реформирования традиционной моделирегионального здравоохранения: основные тенденции, анализ27применения трехуровневой системы1.3.Проблема оценки качества организации медицинской помощи всовременных условиях441.4.Медико-социальная значимость урологических заболеваний,актуальность мочекаменной болезни, доброкачественнойгиперплазии и рака предстательной железы491.5.Проблемы организации урологической помощи61населению в регионе1.6.Необходимость реформирования региональной урологической77службыГлава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ812.1.Характеристика базы исследования81Глава 3.2.2.Программа исследования832.3.Материалы исследования872.4.Методы исследования90ФОРМИРОВАНИЕ ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РЕГИОНЕ3.1.100Анализ традиционного подхода к оказанию урологическойпомощи населению в регионе, предпосылки к формированиютрехуровневой системы, проблемы, требующие решения3.2.100Формирование трехуровневой системы оказания урологическойпомощи населению в регионе10933.3.Информационно-аналитическоеобеспечениетрёхуровневойсистемы оказания урологической помощи3.4.116Изменение подходов к кадровому обеспечению урологическойслужбы с учетом формирования трехуровневой системыоказания урологической помощиГлава 4.122ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИНАСЕЛЕНИЮНА УРОВНЕ ПЕРВИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХОРГАНИЗАЦИЙ4.1.131Организация оказания медицинской помощи пациентам сурологическимизаболеванияминауровнемедицинских организаций4.2.131Результаты анализа выявляемости урологических заболеваний напервом уровне оказания медицинской помощи4.3.единицахобласти и разработка геоинформационной системыВоронежской148ОРГАНИЗАЦИЯ ВТОРОГО УРОВНЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РЕГИОНЕ,ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ1555.1.Структурно-функциональные преобразования, проведенные навтором уровне оказания урологической помощи5.2.155Оценка результатов оказания урологической помощи на уровнемежрайонных урологических центровГлава 6.137Результаты анализа выявляемости урологических заболеваний вадминистративно-территориальныхГлава 5.первичных157ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТРЕТЬЕМУРОВНЕЕЕОКАЗАНИЯ.РЕЗУЛЬТАТЫРАБОТЫРЕГИОНАЛЬНОГО УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА1886.1.Организация урологической службы на третьем уровне1886.2.Оценка результатов оказания урологической помощи натретьем уровне, анализ и оценка результативности организацииурологической помощи с учетом ключевых показателейэффективности1944Сравнительныйанализэкономическойэффективностиурологической помощи при применении традиционногоподхода и разработанной трехуровневой системы2116.4.Анализ интегральных коэффициентов качества организацииурологической помощи в условиях применения традиционногоподхода и разработанной трехуровневой системы219Глава 7.СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОГНОЗОВ ВЫЯВЛЯЕМОСТИУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ ИТРЕХУРОВНЕВОЙ МОДЕЛЯХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ2267.1.

Разработкакраткосрочныхпрогнозоввыявляемостиурологической патологии, как один из критериев эффективности226трехуровневой модели оказания медицинской помощи7.2. Индивидуальное прогнозирование риска развития урологическихзаболеваний как дополнительный механизм повышениярезультативностиурологическойслужбывусловияхпроводимых преобразований238ЗАКЛЮЧЕНИЕ246ВЫВОДЫ260ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ263СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ266СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ267ПРИЛОЖЕНИЕ 1304ПРИЛОЖЕНИЕ 2307ПРИЛОЖЕНИЕ 3313ПРИЛОЖЕНИЕ 4329ПРИЛОЖЕНИЕ 5330ПРИЛОЖЕНИЕ 6331ПРИЛОЖЕНИЕ 73356.3.5ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Традиционная модель организацииурологической помощи РФ в целом, и в регионах в частности, в видедвухуровневой системы «районная медицинская организация (МО) – областнаяМО» имеет ряд принципиальных недостатков: отсутствие единых и четкихалгоритмов диагностики, лечения, наблюдения урологических заболеваний;низкая доступность специализированной помощи, особенно для жителей районовобластивсвязисоструктурнымихарактеристикамимодели;недоукомплектованность и, что гораздо важнее, низкий уровень подготовкиспециалистов первичного звена по вопросам диагностики и леченияурологических заболеваний.

Вследствие этого, традиционный подход необеспечивает надлежащий уровень эффективности медицинской помощи в целом,и урологической в частности, что подтверждается сохраняющимися высокимиуровнямиинвалидизации,летальности,высокимколичествомпослеоперационных осложнений, «слабой» эффективностью диспансеризации.Кроме того, отсутствие четких механизмов маршрутизации приводит кнеконтролируемому движению пациентов по этапам медицинской помощи, чточасто ухудшает ее качество и доступность (Стародубов В.И., 1997, 1999, 2007).

Вряде зарубежных стран (США, Великобритании, Канаде, Кубе, Сингапуре),несмотря на имеющиеся функциональные отличия, также не полностью решенапроблема оказания медицинской помощи в надлежащей степени (Аполихин О.И.,2012; Глыбочко П.В. с соавт., 201; Войтко Д.А., 2015; Просянников М.Ю., 2015).Это позволяет считать традиционные модели недостаточно эффективными.Сложившаяся ситуация приводит к необходимости реформированиятрадиционной модели регионального здравоохранения (Сквирская Г.П.,Свещинский М.Л., 2010; Вялков А.И.

с соавт., 2106; Свещинский М.Л. соавт.,2017).Обстановка усугубляется тем, что в медицинских организацияхпервичного звена не всегда выполняются стандарты медицинской помощи иликлинические рекомендации, что в еще большей степени снижает ее качество.Низкая результативностьработы первичного звена привела к переносузначительной части лечебно-диагностических задач на стационар (Еругина М.В.,6Двоенко О.Г., Борзова О.Г., 2011; Еругина М.В., Долгова Е.М., 2012; БилаловФ.С., 2018).Установлено, что глобальные тенденции развития здравоохранения в РФ и зарубежом требуют совершенствования организационных решений и оптимизациимодели управления медицинскими службами (Костырин Е.В., 2010; Berkowitz B.,2004; Callen J.L.

et al., 2011; Day S.H., 2016) с формированием долгосрочныхперспектив их развития, привлечением современных концепций и определениемосновных направлений преобразования (Долгов В.В., 2003; Комаров Г.А., 2009;Хайт Г.Я., 2007; Билалов Ф.С., 2018). В этом аспекте важнейшими тенденциямистановятся повышение роли первичного звена здравоохранения, доступности икачества оказываемых медицинских услуг, усиление контроля качества (ВялковА.И., 2016; Свещинский М.Л., 2017; Малик Е.Н., 2014; Смаль Т.С., ЗавадовскаяВ.Д., Деев И.А., 2017; Щепин В.О., Тельнова Е.А., 2014).В Российской Федерации по рекомендациям Министерства Здравоохраненияформируется трехуровневая система организации медицинской помощи, котораяуже показала свою эффективность. В настоящее время существует успешнаяреализация трехуровневой системы в акушерской и перинатальной службе,травматологии, медицинской помощи при сосудистой патологии (МеньшиковаЛ.И., 2018), неврологии, кардиологии, хирургии (Коноваленко И.С., 2018),диагностической службе (Билалов Ф.С., 2018).

Несмотря на хорошие показателиэффективности во многих областях здравоохранения, в урологии данная модельреорганизации до настоящего времени не проработана.Наиболееактуальнымостаетсясовершенствованиеорганизацииурологической помощи при мочекаменной болезни, доброкачественнойгиперплазии и раке предстательной железы. Это связано с тем, что именно этизаболевания имеют чрезвычайно высокий уровень медико-социальнойзначимости, т.к. их отличают высокая распространенность в популяции,хирургическая направленность лечения, жизнеугрожающие последствия и прямаязависимость исхода от своевременности диагностирования (Аполихин О.И.

ссоавт., 2012).Организацию урологической помощи населению в регионах также отличаетряд принципиальных проблем. Прежде всего, это – низкий уровень выявляемостии несовершенство скрининга в виде недостаточного акцента на активную раннюювыявляемость и диагностику групп риска, несовершенство мониторингапатологии с учетом ее пространственного распределения в регионе. Относительно7организации урологической службы можно отметить несовершенство управлениякачеством и стандартизации, отсутствие определения ключевых показателейэффективности, недостаточная изученность операционной активности иполиклинической работы в районных и областных центрах (отражающихпроблему доступности и достаточности медицинской помощи), неосвещенностьвозможностейнаучногопрогнозированияразвитияивыявляемостиурологической патологии.Следует констатировать, что возникла необходимость реформированиятрадиционной модели региональной урологической службы, т.к.

до настоящеговремени ее нерешенными проблемами остаются низкая доступностьурологической помощи (в особенности – специализированной) для населения (вособенности – для жителей районов), ее недостаточное качество (большоеколичество поздних стадий заболеваний, по всей видимости, имеющее местовследствие несвоевременной диагностики и необоснованно пролонгированногоконсервативного лечения). В качестве наиболее вероятных причин сложившейсяситуации прежде всего обращает на себя внимание недостаточное количествоспециалистов хирургов и урологов (в особенности – в районных МО),недостаточный уровень подготовленности специалистов МО по проблемамурологической помощи (специалистов-урологов и, в особенности, специалистовпервичного звена), отсутствие четкой системы диагностики / лечения /маршрутизации урологических пациентов, закрепленной соответствующимиклиническими рекомендациями и информационно-аналитическим обеспечением.Несмотря на значительное количество исследований, посвященныхурологической помощи, до настоящего времени большинство из них изучаетклинические (Аль-Шукри C.Х., Боровец С.Ю., 2012; Лопаткин Н.А., 2009;Гадаборшев М.И., Левкевич М.М., 2012; Гасанов М.А., 2010; Боровец С.Ю., 2012;Кузьменко В.В., 2008; и др.), статистические (Аполихин О.И.

с соавт., 2008-2012;Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003), но не организационные аспектыурологическоой помощи. В немногочисленных работах, затрагивающих именноорганизационные проблемы урологического здравоохранения (Журавлева В.Н.,1991; Максимов В.А., 2009; Машковцева А.В., 2013), не изучена необходимостьсистемной реорганизации урологических служб, в особенности – с учетомметодологии перехода к трехуровневой системе. Необходимость решенияочерченного круга проблем организации урологического здравоохранения врегионе доказывает актуальность настоящего исследования.8Степень разработанности проблемы. Вопросам оказания медицинскойпомощи при различных урологических заболеваниях посвящено большоеколичество исследований, однако многие из них направлены на решение какойлибо конкретной клинической проблемы. Вопросам оптимизации организацииурологической службы (Аполихин О.И.