Диссертация (Трехуровневая система оказания медицинской помощи на примере урологической службы Воронежской области), страница 9

ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХДо настоящего времени не решена проблема управления качествоммедицинской помощи в урологии. Несмотря на отсутствие универсальногоопределения, под качеством медицинской помощи (КМП) понимают «содержаниевзаимодействия пациента и системы здравоохранения, основанное наквалификации персонала, т.е. на его способности снижать прогрессированиеимеющегося у пациента заболевания, возникновения у него нового заболевания,оптимально использовать ресурсы системы и обеспечивать удовлетворенностьпациента от взаимодействия с системой» (Лисицин Ю.П., 2010) или«совокупностьхарактеристик,отражающихсвоевременностьоказаниямедицинской помощи, правильность выбора методов профилактики / диагностики/ лечения / реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижениязапланированного результата» (Стародубов В.И., 2013; Кунгуров Н.В.

с соавт.,2014; Трифонова Н.Ю. с соавт., 2015; Гусева Н.К., Бердутин В.А., 2016; КобяковаО.С. с соавт. 2016). В общем смысле базисный понятийный аппарат в индустриикачества включает 3 главных понятия (Лисицин Ю.П., 2010): 1) качество –свойство товара (или услуги) удовлетворять спрос (потребности) потребителя; 2)оценка качества – определение фактического уровня качества; 3) обеспечение иликонтроль качества – принятие мер по стабилизации или улучшению качества всоответствии с результатами его оценки. Региональным бюро ВОЗ для Европыпредложены основные 8 критериев качества медицинской помощи – это(Стародубов В.И., 2014; Лисицин Ю.П., 2010; Гусева Н.К.

с соавт., 2013;Кобякова О.С. с соавт. 2016):1. эффективность – отношение между фактической результативностью действийслужбы и теоретически максимальной результативностью, которую службамогла бы обеспечить в идеальных условиях;2. экономичность – соотношение между эффективностью службы и еестоимостью;3. адекватность – соответствие методов и фактических действий службы целями уровню оказания медицинской помощи;4. научно-технический уровень – применение при оказании медицинской помощиимеющихся знаний и технологий;455.

своевременность – соотношение между временем получения медицинскойпомощи (от момента возникновения потребности в ней) и минимальнымвременем, которое понадобилось бы для этого службе в идеальных условиях;6. доступность – соотношение между количеством пациентов, своевременнополучающих адекватную помощь, и общим количеством нуждающихся;7. достаточность – соответствие минимальному объему мероприятий,обеспечивающему адекватный объем медицинской помощи;8. репрезентативность критериев качества – соответствие характеристикприменяемых показателей характеристикам оцениваемых ими объектов илиявлений.Анализ отечественного и зарубежного опыта показывает, что существуютразличные подходы к повышению КМП.

Это частично обусловленосуществованием множества определений «качества» и, в особенности, «контролякачества медицинской помощи» (Лисицин Ю.П., 2010; Стародубов В.И., 2013).Определенную роль в этом направлении сыграли работы известногоамериканского специалиста Donabedian A. (1976, 19798, 1980, 1982, 1988),который отмечал различные аспекты понимания разными субъектами ее оказания(пациенты, врачи, администраторы) и предлагал 3 подхода к ее оценке – такназываемая «триада Донабедиана»:1. структурный – заключается в обеспечении качества структурных элементовсистемы оказания медицинской помощи (учреждения, специалистов,материального обеспечения) с помощью лицензирования, аккредитации,аттестации и сертификации;2.

процессуальный – заключается в контроле за процессом оказания медицинскойпомощи на основе оценки соблюдения технологии лечебно-диагностическогопроцесса; чаще всего подход реализуется на основе анализа документации,требует участия экспертов;3. по конечному результату – оценка качества по степени достижениярезультата.Соответственно, каждый из существующих подходов имеет своифункциональные ограничения, поэтому в действительности используетсякомплексный подход к обеспечению качества, в котором структурный подходдополняется процессуальным подходом и подходом по конечному результату(Лисицын Ю.П., 2010; Юдина Т.В., Сааркоппель Л.М., Крючкова Е.Н., 2016).46В современной организационной медицине существуют расчетные показатели,реализующие оценку качества медицинской помощи на интегральном уровне.

Вчастности, обращают на себя внимание разработанные в НИИ социальнойгигиены и организации здравоохранения имени Н.А. Семашко (в настоящее время– ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественногоздоровья имени Н.А. Семашко») коэффициенты стандартизации медицинской,социальной и экономической эффективности, а также интегрированный икомплексный показатели качества (Лисицин Ю.П., 2010; Балиашвили Д.У., 2005).Данный подход был успешно применен в контроле эффективности медицинскихслужб в сфере кардиологии, травматологии и ортопедии, стоматологии,педиатрии и многих иных направлений (Стародубов В.И. с соавт., 2013).

Однако,использование интегрального подхода в целях «обобщающей» оценки состоянияи адаптивной динамической коррекции урологической службы понеустановленным причинам до настоящего времени реализовано не было.С проблемой качества неразрывно сопряжена проблема ключевыхпоказателей эффективности организации здравоохранения в урологии. Какизвестно, в общем случае под ключевыми показателями эффективности (KeyPerformance Indicators, англ.) понимают показатели деятельности подразделенияпредприятия или отрасли, которые помогают в достижении их стратегических итактических (операционных) целей.

Использование ключевых показателейэффективности предоставляет медицинским организациям возможность оценитьсвоё состояние и помочь в оценке реализации стратегии. Технологии постановки,пересмотра и контроля целей и задач легли в основу концепции, которая сталаосновой современного управления и называется «Управление по целям» (ПановМ.М., 2013). С этой же целью в здравоохранении академик РАН Стародубов В.И.указывает термин «индикаторы (показатели) качества», т.е. количественныепоказатели, используемые для характеристики работников и организаций,предоставляющих медицинские услуги (2013).

Эти индикаторы адаптированы дляиспользования на любом уровне системы здравоохранения: отрасли, территории,отдельно взятой МО. Они существуют для оценки адекватности веденияпациентов в типовых ситуациях здравоохранения (диагностика, лечение,реабилитация, профилактика) и в полной мере соответствуют КМП (СтародубовВ.И. с соавт., 2013).47В соответствии с упоминавшейся выше триадой Донабедиана (1978, 1980,1982, 1988) существуют индикаторы медицинских структур, процессов ирезультатов (Стародубов В.И., 2013). При этом следует уточнить, что индикаторыэффективности конечного результата остаются a priori идентичными для любого(урологического и иного) направления в здравоохранении – это уровниинвалидизации, летальности, временной нетрудоспособности, медицинской исоциальной эффективности. С индикаторами эффективности медицинскойструктуры или процесса, влияющих на конечный результат, ситуация обстоитнамного сложнее, т.к.

они могут различаться в различных медицинских отраслях(Кудрина В.Г., Сапралиева Д.О., 2016; Удовиченко О.В., Берсенева Е.А., МешковД.О., 2016; Удовиченко О.В., Мешков Д.О., Берсенева Е.А., 2016; Крючков Д.В. ссоавт., 2017). Более того, на уровне организации урологической службысовременного этапа они практически не проработаны и мало адаптированы к еефункциональной архитектуре. При логическом анализе современного состояниясистемы оказания урологической помощи населению в этом отношении обратилина себя внимание следующие недостаточно исследованные и даже недостаточноформализованные до настоящего момента показатели:1. необоснованнопролонгированноеконсервативноелечение,неизбежноприводящее к минимизации возможностей радикального лечения или кзадержке оказания эффективной помощи;2. уровень обоснованного применения малоинвазивных и высокотехнологичныхметодов диагностики и лечения (Богачевская С.А., Богачевский А.Н.,Капитоненко Н.А., 2016; Киреев К.А., Фокин А.А., 2016; Ahmed H.U.

et al.,2017; Distler F.A. et al., 2017): с одной стороны, отсутствие применения данныхметодов часто приводит к неоптимальным результатам; с другой стороны – всилу своей ресурсоемкости и технологической сложности данные методы немогут быть применены каждому пациенту, помимо этого, в ряде ситуацийсуществуют противопоказания к их использованию; следовательно, принцип«применения обязательно, когда это необходимо» является фактором,влияющим на качество урологической помощи;483.

экономические расходы на диагностику и лечение в пересчете на конкретногопациента (Егоршин А.П., Полина Н.А., 2017), отражающие состояние ипозволяющие определить возможности ресурсного обеспечения урологическойпомощи;4. уровень послеоперационных осложнений, отражающий как своевременностьоказания помощи, так и адекватность / стандартизацию выбора протоколадиагностики и лечения;5.

уровень подготовки специалистов медицинских организаций различныхуровней и осведомленности населения по проблеме оказания урологическойпомощи: за счет адекватного информирования субъектов и объектов лечебнодиагностического процесса способствует повышению качества урологическойпомощи;6. уровень удовлетворенности населения качеством оказания урологическойпомощи,несмотрянасубъективизированныйхарактер,неизбежноотражающий реальное качество любых форм медицинской помощи;7. интегральные показатели эффективности функционирования системы – уровниинвалидизации, летальности, временной нетрудоспособности, интегральныекоэффициенты качества медицинской помощи, являющиеся объективными,обобщающими и наиболее важными в медико-социальном смысле.Приведенные в текущей части обзора литературы данные по методологииоценки качества медицинской помощи представляются целесообразными дляосуществлениясравнительногоанализаэффективностифункционированияальтернативных друг другу моделей организации регионального урологическогоздравоохранения в составе настоящего исследования.491.4.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,АКТУАЛЬНОСТЬ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫУрологические заболевания представляют собой крайне актуальноенаправление в составе современной соматической патологии (см. «Введение»).Подобная актуальность определена значительной частотой встречаемости срединаселения и высоким уровнем негативных медико-социальных последствий(инвалидизация, летальность, снижение качества жизни, рецидивирование,послеоперационные осложнения) (Аполихин О.И. с соавт., 2008, 2010, 2011, 2012;Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003; Стародубов В.И., 2014).

Так, уровеньурологической заболеваемости в Российской Федерации в период с 2005 по 2011гг составил от 9881,9 до 11428,1 случаев на 100 тыс. нас. / год, чтосоответствовало абсолютному количеству пациентов от 14028457 до 16337742чел. В Воронежской области за идентичный период наблюдения этот жепоказатель составил от 8196,3 до 9708,2 случаев на 100 тыс. нас. / год, чтосоответствовало абсолютному количеству пациентов от 190469 до 226508 чел.Обращают на себя внимание как неуклонный рост заболеваемости, так и«весомые цифры» ее значений. При этом статистически значимые показателиотмечаются как на уровне Российской Федерации, так и на уровне Воронежскойобласти. Это определяет рассматриваемый в настоящей работе регион, какпоказательный для изучения урологической заболеваемости и эффективностифункционирования урологических служб.Урологические заболевания характеризуются социально значимым уровнемлетальности.