Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов), страница 8

Средний возраст оперированных больных составил 47,4 года.Для описания дефектов нижней челюсти нами были выбраны классификация Urken и соавторами, Jewer и Boyd. В классификации Urken учтены функциональные особенности, связанные с прикреплением различных групп мышц к нижней челюсти. Классификация содержит буквы «C», «R», «B», «S», «SH», обозначающие участки нижней челюсти, вовлеченные в дефект.

К сожалению эта классификация не описывает дефект мягких тканей, что является крайне важным фактором при выполнении реконструкции нижней челюсти. Для более полного описания дефектов мной из классификации Jewer и Boyd были взяты три маленькие34буквы: o, s, m, которые обозначают наличие или отсутствие («о») дефекта кожи(«s») или слизистой оболочки полости рта («m»). Дефекты тела нижней челюстибыли устранены у 57 больных. Из них дефект нижней челюсти сочетался с дефектом слизистой оболочки полости рта в 24 случаях, кожей – в 5 случае, в 7 случаяхтребовалось восстановить и кожу, и слизистую оболочку, в остальных 21 случаяхустранять покровные ткани не было необходимости. В большинстве случаев вдефект попадал участок нижней челюсти с изгибом: подбородочный отдел, уголнижней челюсти или два этих участка одновременно.

Таких больных было 45.Дефект нижней челюсти у них сочетался с дефектом слизистой оболочки в 23Таблица 1. Распределение больных по полу и возрастуВозрастМужчиныЖенщиныВсегоК-во (%)количество%количество%До 30 лет58,811,76 (10)30-41 лет58,8237 (12)41-50 лет81411,79 (15) 50 лет305261036 (63)4883,6916,457(100)случаях, дефектом кожи в 6 случаях, дефект кожи сочетался с дефектом слизистой оболочки полости рта в 7 случаях, в остальных 9 случаях устранять покровные ткани не потребовалось.В послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения(табл.4): нагноение реципиентной раны возникало в 3-х (5%) случаях, донорскойраны – 2 (3,5%); гибель трансплантатов частичная – у 3-х пациентов, полная – у 2х, послеоперационная гематома донорской раны возникла у 2 пациента (3,5%),реципиентной раны – у 2-х (3,5%).352.2.

Общеклинические методы обследованияОбследование пациентов включало исследование их соматического статусас целью исключения заболеваний, ограничивающих возможность выполнения реконструктивных операций в полном объеме и увеличивающих вероятность разви-Таблица 2. Этиология дефектов нижней челюстиколичествопациентовВид патологииЗлокачественные опухоли41Доброкачественные опухоли7Огнестрельные ранения3Лучевой остеонекроз5Атрофия нижней челюсти1Всего57тия неблгоприятных последствий в послеоперационном периоде.36После тщательного сбора анамнеза пациента выполнялось физикальное исследование. Осмотр и пальпация реципиентной зоны позволяли получить инфор-Таблица 3.

Распределение больных с дефектом нижнейчелюсти по стадии онкологического заболеванияСтадия заболевания2 стКоличествобольныхПроцент37% 7%3 ст11 27%4 ст26 63%рецидивВсего13% 93%41100%37Таблица 4. Послеоперационные осложненияОсложненияколичествоПроценты(%)Малыенагноение реципиентной раны35нагноение донорской раны23,5гематома реципиентной раны35гематома донорской раны23,5некроз трансплантата58,5- частичный35- полный23,5Большиемацию о состоянии тканей в зоне будущей реконструктивной операции, наличиерубцов от предыдущих операций.

Изучались цвет, текстура, подвижность кожилица и слизистой оболочки полости рта. Изучалась скорость капиллярной реакции в ответ на давление, тактильная, температурная, болевая и дискриминационная чувствительность, выявлялись признаки нарушения функции лицевого нерва и его ветвей. Проводилась пальпация зон расположения регионарных лимфатических узлов. При физикальном обследовании возможных донорских зон особое внимание уделялось наличию в этих областях рубцов от предыдущих операций, цвету кожи и состоянию подкожной венозной сети, температуре кожи – впоисках признаков нарушения кровообращения в этой области.При существующем дефекте челюстей, уделяется внимание состояниюмягких тканей в его области, его протяженности, позиции (попадание основныхизгибов – угол нижней челюсти, фронтальный отдел и позиция третьих и пятых38зубов, - в зону дефекта), в случае с нижней челюстью – отклонение ее фрагментов от анатомически правильного положения, их подвижность в височнонижнечелюстном суставе.

Больше половины пациентов имели злокачественныеопухоли и выполнение реконструктивной операции им планировалась сразу послеудаления опухолей. В таких случаях особенно тщательно проводился осмотр ипальпация шеи пациента с целью определения увеличенных лимфатических узловв результате возможного поражения их метастазами.

В целом, у онкологическихпациентов физикальное исследование позволяло получить данные для стадирования онкологического процесса и формирования мнения об удалимости опухоли,операбельности пациента и возможных вариантах выполнения реконструктивнойоперации.39Рис. 1. Документирование данных общеклинического обследования путем составления схемы распространенности патологического процесса в полости рта ина шее, и фотографированная областипораженияОбщий анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови, антиэритроцитарные антитела, исследование крови на вирусы гепатитов В и С, ВИЧ,сифилис являются стандартными при подготовке пациента к операции.

Полученные данные и предполагаемая кровопотеря в ходе предстоящей операции позволяли заранее подготовить необходимое количество компонентовкрови для предстоящей операции. Подобные операции являются длительными (от 8 до 14 часов)поэтому для адекватного анестезиологического пособия обязательным являетсявыполнение рентгенографии органов грудной полости и изучение функции внешнего дыхания.Обязательным на данном этапе являлось документирование процесса физикального обследования: составление схем (рисунок 1) с зарисовкой локализации патологического процесса с четким описанием анатомических ориентиров иразмеров опухоли, а также фотографирование не только внешнего вида пациентав фас и профиль с обеих сторон, но и патологического очага с использованиемвнутриротовых зеркал для более точного отражения патологической картины.2.3.

Специальные методы обследованияВ первую очередь всем пациентам была назначена мультиспиральная компьютерная томография. Сканирование проводили всей головы и шеи у онкологических больных и от уровня височно-нижнечелюстного сустава до уровня подъязычной кости во всех остальных случаях. При этом исследовали не только состояние нижней челюсти, но и локализацию, и соотношение с сосудами лимфатических узлов шеи.

Исследование проводилось на аппарате Siemens Somatom Sensation 16: скорость работы до 38 срезов/сек; время получения срезов до 0,42 сек.на полный 360 градусный скан; длительность спирали – 100 сек; толщина срезов40до 0,6 мм; пространственное разрешение дол 0,17 мм. Контрастное вещество«Ульравист» или «Омнипак» в объеме 100 мл. вводилось со скоростью 3 мл/с.Сканирование начинали спустя 50 сек. после начала введения контрастного вещества. Кроме того, получали изображения в артериальную фазу контрастированиячерез 18 сек. с использованием значения коллимации 5х4 мм. Непосредственнодля построения трехмерных моделей толщина среза при сканировании не превышала 1 мм, поле охвата от 22 до 32 см и стандартным пространственным разрешением 9,3 л/см.

Такое строгое ограничение толщины среза связано с тем, что кромедиагностических целей, результаты исследования использовались для созданиятрехмерных виртуальных моделей и последующего изготовления стереолитографических хирургических моделей и шаблонов. Больший шаг не позволит создавать точные модели. В случае обследования онкологических больных мультиспиральная томография проводилась с внутривенным усилением. Это связано с необходимостью определения границ распространяющейся в мягких тканях опухоли,заинтересованности магистральных сосудов в патологическом процессе. Для построения трехмерных моделей использовали данные, полученные в кортикомедуллярную фазу контрастирования.В 27 случаях пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография.

Исследование проводилось на томографе магнитного резонанса PhilipsAchiva 1,5Т: сила поля – 1,5Тл; 32 РЧ-канальный ресивер с 16 кратным ускорением; максимальная амплитуда 66мТл/м; скорость нарастания 180мТл/м/мс; минимальная толщина среза 2D/3D – 0,05мм; скорость выполнения исследования –1230 срезов в секунду. Я-МРТ во всех случаях позволило получить точную анатомическую картину мягкотканных структур челюстно-лицевой области в каждой изплоскостей сканирования.Во всех случаях онкологических больных проводилась морфологическаяверификация опухоли на предоперационном этапе. При язвенных формах опухоливыполнялись мазки-отпечатки с поверхности новообразования. В 20 случаях впредоперационном периоде была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия новообразований. Биопсия проводилась пациентам с опухолями и подозрени-41ем на метастазы в регионарные лимфатические узлы под контролем УЗИ, когдаразмер патологического очага не превышал 2 см или располагался глубоко, что непозволяло выполнить гарпунную биопсию.

Пункции выполнялись иглами диаметром 19-23 G, длиной от 4 см до 6 см. Полученный материал во всех случаяхнаправлялся на цитологическое исследование. Техника приготовления цитологических препаратов включала в себя изготовление мазков из жидких пунктатов.Мазки высушивались на воздухе, фиксировались и окрашивались по Романовскому-Гимзе или Папаниколау.Наиболее предпочтительным методом получения материала для морфологической верификации опухоли была гарпунная чрезкожная биопсия с помощью автоматического аппарата для тканевой биопсии. Ее выполнили 31 пациенту. Биопсию проводили специальными градуированными иглами для контроля глубины еепроникновения в ткани пациента.

Такой способ позволяет получить материал длягистологического исследования. От полученных столбиков материала выполнялимазки-отпечатки, сами же столбики материала направляли на гистологическое исследование. Результаты цитологического исследования мазков позволяли получить ориентировочный диагноз и скорректировать, в случае необходимости, планобследования пациента. Материал на гистологическое исследование помещали в10% буферинизированный раствор формалина. На исследование материал направляли не позже двух часов после его получения. При сомнительных результатах гистологического исследования с целью точной установки морфологического диагноза мы прибегали к иммуногистохимическому исследованию (ИГХ).Одномоментно с этим всем, пациентам проводилось исследование кровотока в тканях донорской и реципиентной зон.

Исследование выполняли на сонографе Siemens Sonoline Antares с использованием датчиков VFX13-5 и CX5-2. Использовалась цветовая и энергетическая допплерография со стандартной шкалойдиапазона скоростей – от 0 до ± 0,5 м/с, с частотой повторения импульса – от 3,5до 7 кГц. Для импульсно-волновой (спектральной) допплерографии органногокровотока использовался стандартный диапазон скоростей с частотой повторенияимпульса от 3,5 до 6,5 кГц и допплеровский фильтр в диапазоне 100-140 кГц.42При проведении импульсно-волновой допплерографии донорской и реципиентной зон определялись такие основные показатели как: диаметр артерий, объемнаяи линейная скорости кровотока, наличие препятствий кровотоку в виде атеросклеротических бляшек.