Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов), страница 4

Гребень подвздошной кости может быть рекомендован только тогда,когда все другие источники костных трансплантатов не доступны. Тщательныйвыбор трансплантата необходим с целью избегания необходимости использова-16ния одновременно нескольких трансплантатов и использования венозных вставокдля удлинения сосудистой ножки [Cordeiro P.G. et al., 1999].Disa и Cordeiro дают рекомендацию [Disa J.J., Cordeiro P.G., 2000] применять первичную пластику нижней челюсти реваскуляризированными трансплантатами при отсутствии противопоказаний.

Основными донорскими зонами, каксчитают авторы, являются: малоберцовая кость, гребень подвздошной кости, лучевая кость, лопатка. Малоберцовая кость при этом является первым выбором хирурга. Важным условием реконструктивной хирургии является последующая реабилитация с изготовление зубных протезов на дентальных имплантатах.Рекомендуется применять малоберцовый трансплантат для переднего отдела и тела с ветвью – там, где требуется изгибание трансплантата. Трансплантат изгребня подвздошной кости оптимален для прямых боковых отделов нижней челюсти. В случае невозможности выполнения длительной операции возможноприменение аллопластических материалов и регионарных лоскутов [Torroni A.

etal., 2015]. Наряду с этим, в период с 1999 по 2010 г. [Sakuraba M. et al., 2015]устраняли дефекты нижней челюсти при помощи малоберцовых трансплантатов у101 пациента. Функциональные результаты оценены у 44 пациентов. У 24-х пациентов выполнено измерение силы сжимания зубов при помощи измерителя окклюзионной силы. К нормальной диете вернулись 37 пациентов (84.1%), использовали только мягкую диету 7 пациентов (15.9%). Функцию речи оценили, как отличную у 42 (95.5%). Сила сжимания зубов на неоперированной стороне была187.7 N, при этом сила сжимания зубов уменьшалась с увеличением числа остеотомий малобкрцового трансплантата.

Сила сжимания зубов была значительноснижена на оперированной стороне (P = 0.001) (58.2 N), в сравнении с неоперированной (191.9 N). Несмотря на снижение силы сжимания зубов с увеличениемчисла остеотомий, восстановление нижней челюсти малоберцовых трансплантатов приводит к удовлетворительным результатам в большинстве случаев. Авторыприходят к выводу, что аутотрансплантация при помощи малоберцовых трансплантатов является безопасным и надежным методом восстановления функциинижней челюсти.17Согласно данным ряда авторов, эффективность метода аутотрансплантациипри помощи малоберцовых трансплантатов достигает более 90% [Urken M.L. etal., 1991; Burkey B.B., Coleman J.R., 1997; Hidalgo D.A., Pusic A.L., 2002; Robb G.,2004].

Реконструктивная хирургия нижней челюсти с использованием свободныхреваскуляризированных аутотрансплантатов обеспечивает отличный функциональный и эстетический результат, который с течением времени сохраняетсянеизменным. Резорбция костной части такого трансплантата минимальная, несмотря на проводимую в послеоперационном периоде лучевую терапию. Большинство пациентов способно употреблять обычную пищу, а также пользоватьсяобычными съемными зубными протезами, либо протезами на дентальных имплантатах. Восстановленные речь и облик удовлетворяют пациентов даже спустядесятилетний период после операции [Hidalgo D.A., Pusic A.L., 2002].

Leonhard H.с соавторами показали эффективность применения префабрикованного лучевоголоскута (губчатая кость помещалась в дистальную часть предплечья на 4 недели)для вторичной коррекции нижней челюсти после реконструктивной хирургии уонкологических больных [Leonhard H. et al., 2009].Сравнение малоберцового трансплантата и трансплантата из гребня подвздошной кости в свете функциональных нарушений в донорской области и качества жизни проведено [Politi M., Toro C., 2012].

По данным авторов, показателикачества жизни выше у пациентов, у которых применен трансплантат из гребняподвздошной кости. Этот трансплантат рекомендован для использования присегментных дефектах тела нижней челюсти, особенно – в боковых отделах.Использование трансплантата из гребня подвздошной кости имеет преимущества при устранении прямых дефектов боковых отделов нижней челюсти, когда нет необходимости устранять дефект кожи [Maranzano M, et al., 2005]. Однимиз преимуществ такого трансплантата является возможность забора вместе скостным фрагментом части внутренней косой мышцы на восходящей ветви глубокой артерии, огибающей подвздошную кость.Применение костного трансплантата из гребня подвздошной кости и кожномышечного лоскута на нижней эпигастральной артерии для устранения дефекта18ветви нижней челюсти и окружающих мягких тканей описано [Gaggl A.J., BürgerH., Chiari F.M., 2011]. И что важно – оба лоскута авторы брали из одной донорской зоны.

Наряду с этим, справедливости ради, важно отметить, что при челюстно-лицевых операциях, как, впрочем, и при многих хирургических вмешательствах, следует учитывать и возрастную периодизацию, т.е. специфику хирургиидетского возраста. Поэтому считаем целесообразным представить сведения и обэтом аспекте исследований.Вместе с тем [Karagoz H. et al., 2012], на основе клинического случая с шестилетним наблюдением, указывают, что использование малоберцового трансплантата при устранении дефекта нижней челюсти после резекции ее половиныможет быть дополнено применением реберного хряща для реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и свободной некровоснабжаемой кости из гребняподвздошной кости для увеличения объема трансплантата с целью последующейортопедической реабилитации.

Следует отметить, что устранение сегментарногодефекта нижней челюсти у ребенка с молочными зубами сложная задача в связи синтенсивным ростом организма и возможным непредсказуемым влиянием, которое может оказать на костно-мышечную систему забор костного трансплантата[Liu Y. et al., 2012]. Авторы применили дистракционный остеогенез с успешнымрезультатом в течение 35 месяцев наблюдения за 23 месячной девочкой.В исследовании [Papadopulos N.A. et al., 2008] проведен анализ результатовреконструктивной хирургии нижней челюсти с использованием малоберцовоготрансплантата. За 10 лет авторами выполнено 23 таких операции.

Средний срокнаблюдения составил 1,3 года. Пятнадцати пациентам потребовалось устранятьдефект либо слизистой оболочки, либо кожи. В семи случаях дефект нижней челюсти был билатеральным. В раннем послеоперационном периоде были отмечены малые осложнения донорской раны. В последующем, все пациенты были удовлетворены эстетическим и функциональным результатом.Наконец отметим, что существует особый вид остеонекрозов – бисфосфонатные, сведения о лечении которых, крайне скудны. В этом плане представляется целесообразным выделить работу [Seth R. et al., 2010], в которой показано, что19применение микрососудистой трансплантации при лечении остеонекрозов возможно с применением малоберцового трансплантата для устранения дефектовнижней челюсти.

Авторы приводят сведения о получении хороших результатов у11 больных после резекции нижней челюсти по поводу бисфосфонатного остеонекроза.Семи пациентам выполнена резекция нижней челюсти по поводу бисфосонатного остеонекроза. У всех пациентов дефект нижней челюсти устранен малоберцовым трансплантатом. Через 14 дней после операции пациенты питались через рот. Средний срок наблюдения был 23 месяца с интервалом в три месяца. Ушести пациентов в области соприкосновения трансплантата и фрагмента челюстисформировалась кость.

В одном случае отмечен рецидив остеомиелита. Малоберцовый трансплантат может быть рекомендован для устранения дефектов нижнейчелюсти после резекции по поводу бисфосфонатного остеонекроза [Nocini P.F. etal., 2009].Функциональные и эстетические результаты реконструктивной хирургиинижней челюсти в значительной степени зависят от использованной при этом хирургической техники [Pellini R., Mercante G., Spriano G., 2012].Сложности планирования и выполнения реконструктивных операций убольных с опухолями челюстно-лицевой области в плане комбинированного иликомплексного лечения связано со значительными трудностями. К примеру, лучевая неоадъюваная или адъювантная терапия значительно сужают выбор пластического материала и увеличивают степень риска повторных вмешательств.В 2015 году Wong с соавторами опубликовали результаты анализа факторовриска, оказывающих негативное влияние на выживаемость реваскуляризированных трансплантатов [Wong A.K.

et al., 2015]. Ими были изучены материалы более36 научных статей, посвященных данному вопросу, а также данные ACS NSQIP(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program). Последняя включает в себя 240 переменных, включая предоперационные факторыриска, интраоперационные факторы, а также данные об осложнениях и смертности в течение тридцати дневного послеоперационного периода.

В зависимости от20локализации дефекта риск гибели трансплантата в данном исследовании выглядитследующим образом: 9.6% – голова и шея, 5.6% – конечности, 4.9% – молочнаяжелеза и 2.5% туловище. Однако локализация дефекта не является определяющейдля гибели трансплантата в связи с малой репрезентативность ю данных. Из всехфакторов переливание крови в количестве более чем 3 единицы (ИМТ >30) и продолжительность операции были связаны с гибелью лоскутов в однофакторном исследовании.

При этом в многофакторный модели только продолжительность операции была определена как единственный независимый фактор риска потеритрансплантата. Продолжительность операции может увеличиваться в связи с техническими сложностями при заборе трансплантата или наложении анастомозов.Это также может происходить из-за неопытности хирурга. В то же время, продолжительность операции увеличивается при одномоментном удалении опухолей,некротизированных и инфицированных тканей, необходимости изменения формытрансплантата по реципиентной ране. Таким образом, несмотря на то, что продолжительность операции напрямую связано с риском гибели реваскуляризированного трансплантата, сам этот фактор зависит от переменных, возникающих входе операции, которые в настоящее время четко определить не представляютсявозможным.Одним из факторов риска является лучевая терапия.