Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов), страница 10

После согласования уровней резекции с хирургом-онкологом, наступала очередь пластического хирурга.В связи с этим, в виртуальном планировании в обязательном порядке принимали участие оба хирурга (рисунок 10). После согласования уровней резекции схирургом-онкологом, наступала очередь пластического хирурга.Для восстановления резецированного участка нижней челюсти использовали малоберцовую кость, когда в дефект попадали изгибы нижней челюсти и длявосстановления ее контура требовалось выполнения остеотомии трансплантата.50Рисунок 10. Виртуальное планирование уровня и плоскостей резекции челюсти.Первым этапом был выбор левой или правой малоберцовой кости.

Принятие данного решения основывалось на следующих факторах: отсутсвие патологиисосудов голени, необходимость включения в состав трансплантата кожного лоскута, близость к реципиентным сосудам, способным обеспечить адекватное кровоснабжение трансплантата, при сформированном и помещенном в дефект трансплантате его сосудистая ножка и, в случае кожного лоскута, задняя межмышечнаяперегородка с кожными перфорантами, должны находиться в стороне от зоныналожения фиксирующих пластин. Для облегчения пространственной ориентацииу хирурга имелись стереолитографические модели малоберцовых костей (рис. 11)с отмеченным на них ходом малоберцовых сосудов и кожных перфорант.Нет никакой необходимости печатать такие модели для каждого пациента.Достаточно сделать это один раз, так как основное их предназначение ориентацияв отношении расположения сосудов, индивидуальная форма для этого не имеетпринципиального значения.Следующим шагом было определение уровня дистальной остеотомии малоберцовой кости (рис.

12).51Рисунок 11. Стереолитографические модели правой (А) и левой (Б) малоберцовойкости: красным отмечено положение малоберцовой артерии, синей штриховкой положение задней межмышечной перегородки и перфорантных сосудов.Как правило, одновременно с этим помечали один из гребней малоберцовойРисунок 12. Определение уровня дистальной остеотомии малоберцовой кости. Зеленым цветом отмечензадний край52кости для сохранения ориентиров после выполнения остеотомии и отделения малоберцовой кости от большеберцовой. Далее, малоберцовая кость помещалась вдефект согласно задуманному пластическим хирургом плану операции. В ходеформирования трансплантата пластическим хирургом уделялось особое вниманиеследующим этапам.

В области стыка трансплантата с фрагментом нижней челюсти их наружные поверхности должны обеспечивать соприкосновение с реконструктивной пластиной без образования ступеней. Восстановление нижнего контура нижней челюсти не является самоцелью. Положение трансплантата, прежде53всего, должно обеспечивать оптимальные условия для последующей ортопедической реабилитации пациента. Данное обстоятельство требовало участия в процессе планирования стоматолога-ортопеда, который в последующем и выполнял протезирование пациента. При наличии у пациента своих зубов на фрагменте нижнейчелюсти подлежавшему резекции, положение трансплантата определялось поимеющимся зубам (рис. 13). В случае беззубой нижней челюсти или отсутствиязубов на резецируемом участке, трансплантат ориентировали по зубам верхнейчелюсти, устанавливая в него виртуальные дентальные имплантаты.

Особое место54занимают те случаи, когда зубы отсутствовали на обеих челюстях, либо дефектнижней челюсти уже имелся и ее фрагменты были смещены. В таких случаях требовалось восстановить правильное их положение, а ориентиром для этого служила виртуальная нижняя челюсть, взятая у другого пациента, но измененная в соответствие с цефалометрическими данными черепа пациента. Как правило, длятакого виртуального планирования нами приглашался стоматолог-ортопед. Иногда требовалось получение физической модели верхней челюсти и нижней челюсти с трансплантатом для определения условий для последующей ортопедическойРисунок 13. Этапы виртуального планирования реконструктивной операции нанижней челюсти: (а) выбор малоберцовой кости; (б) изгибание малоберцовой кости;(в) контроль положения трансплантата по отношению к зубам резецированногофрагмента и (г) зубам верхней челюсти; (д) конечный результат планирования.55реабилитации.

Далее, либо осуществлялась коррекция виртуальной модели, либоплан одобрялся. Кости стыковали междусобой так, чтобы соответствие геометрииформы трансплантата и резецированного участка было максимально.Трансляция результатов виртуального хирургического планирования в операционную требует специальных инструментов. Для получения точного соответствия углов и длин частей трансплантата проектировали хирургические шаблоны–накладки с направляющими плоскостями, и резецируемую челюсть (рис.

14).Эти шаблоны проектировались таким образом, чтобы их внутренняя поверхностьРисунок 14. Шаблон-накладка: на малоберцовую кость (а) и на нижнюю челюсть (б).точно соответствовала наружной поверхности участков, на которые они накладывались. Особенностью шаблона для остеотомии малоберцовой кости является полуторамиллиметровый зазор для мышечной манжеты (рис. 15).56Рисунок 15. Проектирование шаблона дляостеотомии малоберцового трансплантата.Предусмотрен зазор для мышечной манжеты.Внутренняя поверхность шаблонов для резекции нижней челюсти была абсолютно конгруентна с наружной поверхностью ее сохраняемых фрагментов.Геометрическая форма внутренней поверхности накладок полностью соответствовала индивидуальной поверхности кости конкретного пациента, что минимизировало возможность неправильного положения самого шаблона (рисунок 16(а).Для правильного позиционирования шаблонов на челюсти пациента целесообразно включать в проект естественные изгибы челюсти, такие как угол исимфиз нижней челюсти (рисунок 16(в).Рисунок 16.

Хирургические шаблоны для резекции нижней челюсти: а конгруентность внутренней поверхности шаблона наружной поверхностикости; б - отверстия для фиксации шаблона к нижней челюсти; включениеизгиба нижней челюсти для точного позиционирования шаблона.57В каждом хирургическом шаблоне для резекции нижней челюсти (рис. 16(б)и в каждом фрагменте шаблона для остеотомии малоберцовой кости должно бытьпредусмотрено как минимум одно отверстие для его фиксации к кости.

В нашемслучае фиксация осуществлялась винтами диаметром 2 мм, соответственно диаметр отверстий для фиксации был 2,2 мм. Фиксирующий винт должен свободнопроходить через отверстие для обеспечения «якорной» функции, т.е. притягивания шаблона к кости. В случае с малоберцовой костью, в шаблоне для ее остеотомии может быть предусмотрена позиционер-накладка на наружную поверхностьмыщелка малоберцовой кости (рисунок 17).

Такой позиционер позволяет разместить шаблон на кости еще с большей точностью. Здесь следует упомянуть, чтопосле фиксации шаблона к поверхности малоберцовой кости данный позиционерРисунок 17. Хирургический шаблон для остеотомии малоберцовоготрансплантата: а - отверстия для фиксации шаблона к поверхности малоберцовой кости; б - позиционер на наружный мыщелок малоберцовой кости.может быть отделен от шаблона, для облегчения процесса остеотомии.После окончательного утверждения результата виртуального планированиястроили опорные элементы в виде сетчатых элементов под каждую из моделей(рис.

18). Они фиксировали деталь на платформе стереолитографа, поддерживалии обеспечивали ее структурную целостность в процессе послойного изготовлениясоздаваемых объектов на платформе стереолитографа.58Так как послойно выращиваемая модель находится в жидкости, ее необходимо было жестко зафиксировать на платформе, чтобы избежать смещений и даже отрыва от платформы в результате действия гидродинамических сил, которыепоявляются при движении платформы или смещения центра масс выращиваемогообъекта. К тому же в процессе изготовления подпорки удерживают несвязанныеобласти сечения, которые не имеют общих точек с предыдущим слоем.

Следуетотметить, что большая площадь контакта детали с платформой затрудняла бы ееотделение от платформы. При толщине же стенки подпорки порядка 0,2-0,3 мм.изъятие выращенной конструкции из рабочего поля стереолиторгафа не представляет сложности.С помощью модуля построения сечений STL файл компьютерной модели исоответствующий ей STL файл подпорок разбивался на тонкие слои, толщина которых выбиралась оператором (от 50 до 150 мкм.). Внутренние области сечениямодели заполняли штриховкой, параметры которой задавали для разных областейсечения и могли быть разными.