Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов), страница 6

В 87% случаев в качестве реципиентных использовались лицевые сосуды. Через 6 месяцев оценивали качество жизни. Результатыпоказали, что использование кожно-фасциально-костного малоберцового трансплантата для устранения дефектов после удаления опухолей полости рта позволяет онкологу применять более радикальную и агрессивную тактику с хорошимиили отличными эстетическими и функциональными результатами. Оценка качества жизни является важной составляющей оценки результата такого лечения.25Реконструктивные операции оро-мандибулярной области у детей. В этомплане представляют интерес сведения [Faria J.C.

et al., 2014] наблюдавшими в течение 12 лет за ребенком, которому в возрасте 8 месяцев выполнили резекциюполовины нижней челюсти по поводу меланоцитарной нейроэктодермальнойопухоли и заместили дефект малоберцовым кожно-костным трансплантатом показало, что трансплантат растет вместе с окружающими структурами. Ребенкупонадобилась только операция на донорской конечности с целью коррекции вальгусной деформации стопы.

Таким образом, применение малоберцового трансплантата для реконструкции нижней челюсти у детей оправдано.Клинический случай использования малоберцового транасплантата дляустранения дефекта нижней челюсти у 12 летнего ребенка после удаления десмоидной фибромы с хороши эстетическим и функциональным результатом через 3года описан и в работе [Carrera-Gómez F.J. et al., 2002].Десяти пациентам в возрасте от 3 до 10 лет с гемифациальной микросомией(средний возраст 7.2 лет) выполнена реконструктивная операция нижней челюстис использованием малоберцового трансплантата [Santamaría E. et al., 2008].

Средний срок наблюдения составил 45.4 месяцев (от 12 до 94 месяцев). У всех пациентов кроме одного произошло срастание трансплантата. Двум пациентом после реконструкции дополнительно проведен дистракционный остеогенез. Таким образом, использование малоберцового трансплантата при микросомии оправдано.Необходимость устранять дефекты нижней челюсти малоберцовым трансплантатом у детей связана с последствиями, связанными с растущим организмом.Эти последствия изучены на сегодняшний день далеко не полностью [Phillips J.H.,Rechner B., Tompson B.D., 2005].

Приступая к лечению детей необходимо помнить о возможной необходимости выполнения впоследствии ортогнатическихостеотомий. Авторами описаны 11 случаев устранения дефектов нижней челюстималоберцовым трансплантатом у детей с последующим периодом наблюдения 212 лет.

Авторы приходят к выводу, что при планировании и выполнении реконструкции нижней челюсти малоберцовым трансплантатом необходимо заранеепланировать необходимость выполнения сагитальной остеотомии в последую-26щем. В противном случае ортогнатические операции будут связаны со значительными техническими трудностями и негативными результатами.Представляется важным отметить и другую сторону вопроса об оперативных вмешательствах – возможности осложнений.В этом плане заслуживает особого внимания сообщения [Wang J., Wang C.,2011; Fodor L. et al., 2011], в которых указывается на редкое, но грозное осложнение, возникающее в голени после забора малоберцового трансплантата. Профилактика костно-фасциального компартмент синдрома голени должна обязательнопроводиться путем постановки эффективного и адекватного дренажа в донорскуюрану.После реконструкции нижней челюсти малоберцовым трансплантатом периодически возникают, например, частичный некроз мягких тканей и обнажениекости или/и остеомиелит, устранять которые [Lin C.H.

et al., 2015] предлагают припомощи лучевого фасциально-костного трансплантата. С этой целью особенностикровоснабжения локтевой кости авторами изучено на трупах. Дополнительно доказано, что периостальная веточка от дистального одела локтевой артерии отходит между лучевым нервом и его дорсальной чувствительной ветвью. После этоговыполнены 6 операций с использованием упомянутого лоскута – все успешно.Потенциальным осложнением реконструктивной хирургии нижней челюстималоберцовым трансплантатом является развитие актиномикоза послеоперационной раны.

О возможности данного осложнения необходимо всегда помнить, выполняя такого рода операции. В статье [Sud V., Shamburger S., Lineaweaver W.,2005] описаны два случая развития актиномикоза после пластики нижней челюсти малоберцовым трансплантатом. Один лоскут был потерянВ работе [Lin J.Y. et al., 2009] изучены негативные влияния забора малоберцового лоскута с двух голеней.

Оценены следующие параметры: боль, парестезия,способность ходить, снижение двигательной активности, изменение ходьбы и эстетические результаты. В течение долгосрочного наблюдения за семью больными, которым был выполнен забор малоберцового трансплантата с обеих голенейвыявлены минимальные негативные изменения.271.3.Направлениясовершенствованияэффективностизамещениякостных дефектовОсновная цель реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области –восстановление функции и внешнего вида на сколько это возможно. Высокотехнологичные методы реконструктивной хирургии могут быть более предпочтительными чем простые, если отвечают задачам в большей степени [Patel S.A.,Chang E.I., 2015].Придание формы малоберцовому трансплантату при реконструкции нижнейчелюсти связано с высоким риском нарушения кровоснабжения костной частитрансплантата и низкой предсказуемостью углов остеотомии.

В ходе приданиятрансплантату параболической формы нижней челюсти, следует выполнять минимально возможное количество остеотомий [Longo B. et al., 2013].Виртуальное моделирование операции с последующим прототипированиемв значительной степени сокращает время операции и увеличивает точность ее исполнения [Hanasono M.M., Skoracki R.J., 2012].Устранение протяженных дефектов нижней челюсти, особенно во фронтальном отделе, требует точной подгонки костных фрагментов к дефекту. Применение шаблонов для поднадкостничной остеотомии трансплантата, резекционныхшаблонов позволяет выполнять резекцию и формировать трансплантат с высокойстепенью точности [Zheng G.S.

et al., 2013; Schepers R.H. et al. 2012; Nocini P.F. etal., 2009; Broer P.N. et al., 2013].Кроме этого, применение виртуального планирования и использование хирургических шаблонов позволяют устанавливать дентальные имплантаты втрансплантат непосредственно в ходе его забора [Levine J.P. et al., 2013].Исследование показало, что использование внутрикостных дентальных имплантатов для реабилитации онкологических пациентов, перенесших реконструкцию нижней челюсти малоберцовым трансплантатом является успешным и перспективным, даже у курильщиков, употребляющих алкоголь и перенесших луче-28вую терапию.

В то же время установка дентальных имплантатов в облученныйтрансплантат связана с высоким риском их отторжения [Jacobsen C. et al., 2012].Точность восстановления контуров нижней челюсти в значительной степени влияет на биомеханику височно-нижнечелюстного сустава [Wong R.C.W. et al.,2010].В период между декабрем 2012 года и январем 2014 года выполнено 4 реконструкции нижней челюсти при помощи малоберцового трансплантата и виртуального планирования, и шаблонов в отделении челюстно-лицевой хирургииCittà della Scienza e della Salute Hospital, Университета Турина.

Микрохирургическая реконструкция нижней челюсти при помощи малоберцового трансплантата икомпьютерного моделирования является лучшим методом при обширных дефектах нижней челюсти [Zavattero E. et al., 2015].Современная техника позволяет не только планировать реконструктивнуюоперацию виртуально, но также, по результатам планирования, получать шаблоны для выполнения резекции и остеотомии, а также индивидуальные реконструктивные пластины из титана. В статье освещены результаты реконструктивной хирургии у 30 больных с применением индивидуальных реконструктивных пластин.Были оценены: время планирования, точность хирургических направляющих длясверления,пред-/послеоперационнуюокклюзию,состояниевисочно-нижнечелюстных суставов, а также осложнения.

На планирование операции всреднем уходило 35 минут. Точность планирования и удобство применения индивидуальной реконструктивной пластины были очень хорошими. В шести случаяхход операции был скорректирован из-за интраоперационных находок. Положениесуставной головки в суставной ямке были обычными в 28 случаях. Оценить окклюзию в 2/3 случаев было сложно из-за ее нестабильности. Тем не менее такиеосложнения как обнажение пластины, нагноение раны, некроз трансплантата играфов, сложности позиционирования гайдов имели место.

Пока еще не понятно,станет ли использование индивидуальных пластин рутинным в будущем [Wilde F.et al., 2015].29Предоперационное планирование реконструктивной операции и использование хирургических шаблонов позволяет добиваться точного позиционированияфрагментов трансплантата. Последнее обеспечивает благоприятные условия дляпоследующей ортопедической реабилитации, в том числе на дентальных имплантатах. Виртуальное планирование становится критерием качества выполнения реконструктивной хирургии нижней челюсти [Avraham T. et al., 2014].Применение хирургических шаблонов для формирования трансплантата изгребня подвздошной кости по результатам виртуального планирования устранения дефекта нижней челюсти улучшает результат операции. Toto изучены и оценены результата 8 таких реконструктивных операций. Среднее значение погрешности расстояния между реальными осеотомическими распилами и виртуальнымисоставили 2.06 ± 0.86 mm.