Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВАМинистерство здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиТЕРЕЩУКСергей ВасильевичУСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИМЕНЕНИЕМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ14.01.14 – стоматология,14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель ―Чл.-корр.

РАН,доктор медицинских наук,профессорИванов Сергей ЮрьевичНаучный руководитель ―доктор медицинских наук,профессорШулутко Александр МихайловичМОСКВА 20182ОГЛАВЛЕНИЕВведениеГлава 1.3Обзор и анализ литературы81.1.История развития методов замещения костных дефектов 81.2.Современные подходы к замещению костных дефектов131.3.Направления совершенствования эффективности27замещения костных дефектовГлава 2.Глава 3.Материалы и методы исследования332.1.Общая характеристика больных332.2.Общеклинические методы обследования352.3.Специальные методы обследования38Разработка метода моделирования реконструктивных43операций при замещении дефектов нижней челюстиГлава 4.Результаты применения разработанного метода при60устранении дефектов нижней челюсти.Глава 5.Заключение.95Выводы104Практические рекомендации105Список литературы107Список опубликованных научных работ1263ВВЕДЕНИЕАктуальность. В челюстно-лицевой области сосредоточены органы, обеспечивающие такие функции как: дыхание, зрение, жевание, глотание, речь.

Кромеэтого, лицо обладает совокупностью уникальных черт, отражающих индивидуальность каждого человека. Лицо и его мимика являются важными средствамикоммуникации и социализации человека. Утрата любой структуры челюстнолицевой области или ее части способно значительно снизить качество жизни человека. Особенно это справедливо при обширных дефектах челюстно-лицевойобласти. Несмотря на развитие технологий по созданию тканей и даже органовчеловека, прорыва в данной области все еще нет.

По-прежнему надежным методом устранения дефектов челюстно-лицевой области остаются реваскуляризированные трансплантаты [Вербо Е.В., 2005; Неробеев А.И и др., 1997; Решетов И.В.,1995]. Основными причинами, способными привести к образованию дефектов органов и тканей челюстно-лицевой области являются: опухоли, травмы и ранения.При этом опухоли в мирное время занимают ведущую роль в этиологии таких дефектов челюстно-лицевой области. К сожалению, данная патология диагностируется на поздних стадиях, когда хирургическое вмешательство является, единственным надежным способами избавления пациента от опухоли и продления емужизни [Соболевский В.А., 2008]. Одним из требований абластики является резекция опухоли в пределах здоровых тканей.

С учетом этого, хирургическое вмешательство приводит к образованию обширных дефектов, нарушению выше обозначенных функций, обезображиванию и инвалидизации пациента. Чаще всего основной проблемой хирургии является не удаление опухоли, а устранение дефектаи восстановление функций после ее удаления. Развитие микрососудистой хирургии позволило в значительной мере решить данную проблему. Перемещение тканей и их комплексов из других частей тела с немедленным восстановлением кровотока в них дает возможность устранять дефекты практически любых размеров[Решетов И.В., 1995].

Тем не менее, не следует забывать, что эти ткани имеют от-4личный от тканей лица эмбриогенез и, как результат, их характеристики (тургор,цвет, форма и т.п.) отличаются от тканей реципиентной зоны. Особую актуальность сохраняет устранение дефектов костей лицевого скелета: верхней и нижнейчелюстей. Главной проблемой при этом является выбор оптимального для конкретной ситуации донорского участка для забора костного трансплантата и придание этому трансплантату оптимальной формы, повторяющей контур утраченной костной структуры с целью сохранения или восстановления утраченнойфункции [Вербо Е.В., 2005; Калакуцкий Н.В., 2004].Помещенные в костный дефект реваскуляризированные трансплантаты вотличие от некровоснабжаемых срастаются с костными краями дефекта, а не замещаются вновь образованной костью.

Поэтому обеспечение жизнеспособноститаких трансплантатов является ключевым в достижении благоприятного исходаоперации. Для этого ишемия трансплантата должна быть сокращена максимально.Как правило, донорская зона находится вдалеке от реципиентной, что осложняетпроцесс придания необходимой формы трансплантату соответствующей формеутраченной части или всего органа.Получившие развитие современные технологии – виртуальное планирование, прототипирование хирургических шаблонов и моделей, индивидуальные реконструктивные пластины упрощают процесс формирования трансплантата и егофиксацию в дефекте [Lin C.H.

et al., 2015]. Так, виртуальное моделирование операции с последующим прототипированием в значительной степени сокращаетвремя операции и увеличивает точность ее исполнения [Hsieh C.H. et al., 2010].Кроме этого, применение виртуального планирования и использование хирургических шаблонов позволяют устанавливать дентальные имплантаты в трансплантат непосредственно в ходе его забора [Longo B.

et al., 2013].Предоперационное планирование реконструктивной операции и использование хирургических шаблонов облегчает позиционирование фрагментов трансплантата, что обеспечивает благоприятные условия для последующей ортопедической реабилитации, в том числе – на дентальных имплантатах. Устранение протяжённых дефектов нижней челюсти, особенно – во фронтальном отделе, требует5точной подгонки костных фрагментов к дефекту. Применение шаблонов для поднадкостничной остеотомии трансплантата, а также резекционных шаблонов, позволяет выполнять резекцию и формировать трансплантат с высокой степеньюточности [Ceulemans P., Hofer S.O., 2004; Phillips J.H., Rechner B., Tompson B.D.,2005; Sakuraba M.

et al., 2015; Sud V., S.Shamburger, W.Lineaweaver, 2005].Применение пластиковых моделей нижней челюсти для изгибания реконструктивной пластины уменьшает необходимое для этого время время в среднемна 20%. Это уменьшает общее операционное время, способствуя, таким образом,снижению числа осложнений и улучшает конечный результат [Schusterman M.A.,et al., 1991].Существующие в настоящее время зарубежные сервисы по выполнениювиртуального планирования крайне затратны по времени (не менее 1,5 месяцев напроведение планирования, изготовление моделей и шаблонов, а также доставку) ифинансам (стоимость планирования, изготовления шаблонов и моделей, индивидуальной реконструктивной пластины, а также расходы на их доставку составляют около 4000 евро).Таким образом, виртуальное планирование в последние годы становитсякритерием качества выполнения реконструктивной хирургии челюстно-лицевойобласти [Bai X.F.

et al., 2013]. Именно этот фактор не только оставляет вне сомнений актуальность выбранной нами темы исследования, но и определяет главныйвектор содержанию работы.Цель исследования – оптимизация планирования и выполнения хирургического вмешательства с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов на основе компьютерного виртуального моделирования для повышения эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами нижней челюсти.Для достижения этой цели необходимо было решить следующиеза-дачи:1. Определить потребность в применении реваскуляризированных аутотрансплантатов при замещении дефектов нижней челюсти.2. Изучить возможности виртуального компьютерного планирования и хи-6рургического моделирования для устранения дефектов нижней челюсти с использованием различных донорских зон для реваскуляризированных костныхтрансплантатов.3.

Разработать методику планирования реконструктивных операций с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов при замещении дефектов нижней челюсти.4. Выявить преимущества использования предлагаемых шаблонов для забора малоберцового трансплантата.5. Внедрить в клиническую практику и оценить эффективность разработанной методики при устранении дефектов нижней челюсти.Объект исследования – пациенты с дефектами нижней челюсти.Предмет исследования – способ виртуального хирургического планирования реконструктивных операций на нижней челюсти с использованием хирургических шаблонов и моделей.Ведущая гипотеза исследования.

Использование компьютерного планирования и моделирования операций в челюстно-лицевой области с последующимизготовлением стереолитографических моделей и хирургических шаблоновулучшает качество оперативного вмешательства.Новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые:1. Разработан алгоритм компьютерного планирования операций по реконструкции нижней челюсти с использованием реваскуляризированного костногоаутотрансплантата из малоберцовой кости, определена последовательность подготовки к операции и выполнения этапов хирургического вмешательства.2. Разработана методология создания хирургических шаблонов-накладокдля резекции и шаблонов для формирования трансплантата на основании компьютерного моделирования и 3D реконструкции, позволяющая не выполнять модельную хирургию на этапе подготовки к операции.3.

Обоснована необходимость использования протокола фиксации реконструктивных пластин и «позиционирующих» винтов, обеспечивающих точность,7быстроту и прецизионность оперативного вмешательства.4. Впервые определен оптимальный набор стереолитографических моделейи шаблонов, необходимых для выполнения реконструктивных операций с использованием реваскуляризированных костных трансплантатов.5. Дана оценка целесообразности и эффективности разработанного методапланирования и выполнения реконструктивных операций с применением реваскуляризированных костных трансплантатов.Положения, выносимые на защиту:1.