Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов), страница 5

В этом плане отметим,что Bengston B.P. и соавторы провели исследование о влиянии лучевой терапиина выживаемость реваскуляризированных лоскутов при пластике дефектов челюстно-лицевой области у онкологических больных. Результаты показали, что убольшой группы (354) онкологических больных, которым выполнено 368 трансплантаций свободных реваскуляризированных трансплантатов в челюстнолицевой области лучевая терапия до или после операции не приводит к статистически значимой разнице количества послеоперационных осложнений [BengstonB.P. 1993].

Тем не менее, как считают Schultze-Mosgau c соавторами [SchultzeMosgau S. et al., 2002], успех реконструктивной операции сильно зависит от дозыоблучения и времени, прошедшего после лучевой терапии. Так, в работе Halle M.с соавторами показано, что увеличение интервала между последним сеансом21предоперационной лучевой терапии и операцией повышает риск послеоперационных осложнений.

Согласно рекомендации авторов исследования, радикальнаяоперация должна быть выполнена в течение 6 недель после последнего сеанса облучения [Halle M. et al., 2008]. С другой стороны, Schultze-Mosgau S. с целью изучения влияния предоперационной лучевой терапии на сосуды шеи провел исследование 220 реципиентных сосудов и сосудов трансплантата у 55 больных. Исследуемые были разделены на 3 группы. Пациенты 1 группы до операции не получали ни лучевую ни химиотерапию; пациенты 2-й группы получали лучевуютерапию в дозе 40-50 Гр и курс химиотерапии за 1,5 месяца до операции; пациенты 3-й группы получали лучевую терапию в дозе 60-70 Гр и химиотерапию за 78месяцев до операции. Значительной разницы в сосудах групп 1 и 2 отмечено небыло. Похоже, возраст и химиотерапия не оказывают существенного влияния наизменения сосудов в исследовании [Schultze- osgau S et al., 2000].

Аналогичногомнения придерживаются Aitasalo K. и соавт. [Aitasalo K., 1997]. Их опыт по применению реваскуляризированных аутотрансплантатов в ходе одномоментных реконструктивных операций у больных с опухолями челюстно-лицевой области показал, что у больных, получавших предоперационную лучевую терапию в дозе 5060 Гр (интервал перед операцией 3-5 недель) послеоперационный период протекал без осложнений в 88% случаев, без лучевой терапии – в 91% случаев [Lindholm P. et al., 2006]. Lindholm с соавторами также считают, что предоперационнаялучевая терапия у пациентов с местно распространенными опухолями челюстнолицевой области не приводит к негативным последствиям в послеоперационномпериоде.

Однако, негативные изменения сосудов в реципиентной зоне послепредоперационной лучевой терапии в значительной степени зависят от имеющейся у пациентов сосудистой патологии, а именно атеросклерозом, связанным с возрастом [Russell N.S. et al., 2009].Одним из методов антибластики является интраоперационная лучевая терапия в дозе 10-12 Гр. Эффективность данного метода показана в исследованияхPinherio A.D.

с соавторами [Pinheiro A.D. et al., 2003]. Аналогичное мнение высказывают Wang Z., Qiu W., Mendenhall W.M., которые считают, что риск неудач ре-22конструктивных операций с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов существенно выше при проведении предоперационной лучевой терапии 86%, чем при адъювантной лучевой терапии 99% [Wang Z., Qiu W., Mendenhall W.M., 2003]. В противоположность этому, показано, что применение свободных реваскуляризированных трансплантатов у 1007 пациентов в исследованииMao C. с соавторами [Mao C. et al., 2007] не выявили существенного негативноговлияния предоперационной лучевой терапии.Следует отметить, что Hirsch D.L. с соавторами провели в 2008 году исследование эффективности реконструктивной хирургии реваскуляризированнымиаутотрансплантатами по поводу лучевого остеонекроза нижней челюсти. Результаты исследования показали эффективность свободных реваскуляризированныхаутотрансплантатов при такой патологии [Hirsch D.L.

et al., 2008]. При этом индекс качества жизни Quality Of Life (QOL) у пациентов со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области III и IV стадии до и после радикальной операции с первичной пластикой трансплантатами с немедленной реваскуляризацией,спустя 6 месяцев после операции значительно превосходил дооперационный[Rizvi T.A.

et al., 2009].Вместе с тем отметим, что Valantini V с соавторами показали высокий рискнеудачных реконструктивных микрососудистых операций у пациентов с сахарным диабетом в сравнении с табакокурением, алкоголизмом, наследственнымисердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью. Таким пациентам предпочтительней использовать местные и регионарные лоскуты [ValantiniV.

et al., 2008]. Избегать микрососудистых операций следует у пациентов с циррозом печени [Cheng N.C. et al., 2008].Ross D.A. и соавторы [Ross D.A. et al., 2004] отмечают высокий риск осложнений при интраоперационной брахитерапии, что, тем не менее, не должно сдерживать или изменять агрессивный характер противораковой терапии.Одной из проблем реконструктивной хирургии нижней челюсти являетсямалая площадь контакта между малоберцовым трансплантатом и фрагментомнижней челюсти, особенно при необходимости проведения лучевой терапии в по-23слеоперационном периоде.

С целью улучшения качества данного соединенияTrignano E рекомендуют формировать избыток надкостницы на обоих концах малоберцового трансплантата [Trignano E. et al., 2013]. Это улучшает кровоснабжение в местах соединения трансплантата с челюстью и обеспечивает лучшее срастание, несмотря на проводимую лучевую терапию.Устранение обширных дефектов оро-мандибулярной области малоберцовым трансплантатом порой вызывает затруднения из-за необходимости в использовании кожи большой площади. В своей статье статье Longo B. и соавторы описывают случай устранения обширного оро-мандибулярного дефекта при помощималоберцового лоскута с кожным двудольным компонентом [Longo B. et al.,2013].

Длина кости составила 7 см, а кожная часть была разделена на два островка, и размер ее составил 17×10 см.Малоберцовый и лопаточный трансплантаты Dowthwaite с соавторамипрактически одинаково часто применяют для устранения дефектов оромандибулярной зоны. Малоберцовый трансплантат чаще применяется у молодыхлюдей, при протяженных дефектах, когда требуется выполнять остеотомии дляизгибания трансплантата, при небольших дефектах мягких тканей. Лоскуты наподлопаточном сосуде (наружный край лопатки, угол лопатки) – лучший выбор упожилых людей, у пациентов с патологией периферических сосудов, при дефектах нижней челюсти в сочетании с обширными дефектами мягких тканей. Уголлопатки на торакодорзальных сосудах идеален для небольших дефектов нижнейчелюсти, таких как угол нижней челюсти. [Dowthwaite S.A. et al., 2013].Авторы Bai X.F., Wushou A., Zheng J., Li G.

использовали титановую сетчатую пластину по форме фрагмента челюсти с костью из гребня подвздошной кости и получили удовлетворительный результаты [Bai X.F. et al., 2013]. Такое лечение выбрано авторами в связи с отказом пациентов от использования малоберцовой кости. Описана возможность устранения дефекта тела и ветви нижней челюсти с использованием реваскуляризированного гребня подвздошной кости ипротеза височно-нижнечелюстного сустава через внутриротовой доступ у одного24пациента с хорошим результатом. Преимущество перед традиционным способом– отсутствие рубца в подчелюстной области [Landes C. et al., 2014].Особого внимания заслуживает работа Yadav PS с соавторами, в которойописано использование двух микрососудистых трансплантатов: малоберцоваякость с кожным островком и кожный трансплантат на перфораторах из проксимального отдела малоберцового сосуда [Yadav P.S.

et al., 2012]. Ранее такое сочетание лоскутов в литературе не описано.У 33 пациентов Qu X с соавторами использовали реваскуляризированныйтрансплантат из гребня подвздошной кости с последующей установкой дентальных имплантатов. Протяженность дефектов от 6 до 13 см. Приживление трансплантатов 96,9%. Наблюдение 26 месяцев. Установлен 81 дентальный имплантат.Полная реабилитация 21 больного. Из них, у 18 несъемные протезы. Осложнениядонорской зоны минимальные. Это значит, что реваскуляризированный трансплантат из гребня подвздошной кости является хорошей основой для установкидентальных имплантатов [Qu X. et al., 2013].В работе [Maciejewski A., Szymczyk C., 2007; Nakayama B.

et al., 2006] показано, что тридцати пациентам с раком слизистой оболочки полости рта T[3], T[4]в ходе лечения выполнена резекция нижней челюсти с устранением дефекта малоберцовым трансплантатом. У пациентов с дефектом фронтального отдела нижней челюсти выполнялось две остеотомии малоберцового трансплантата. Припротяженных дефектах не менее одной. Во всех случаях использовался кожнофасциально-костный трансплантат. Для определения выхода перфорантных сосудов была использована УЗГД.