Диссертация (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов), страница 3

Кнедостаткам этого лоскута можно отнести необходимость переворачивать пациента на операционном столе, невозможность одновременной работы двух хирургических бригад, уменьшение амплитуды движений руки, и ее слабость при поднятии тяжелых предметов.12Планирование дефектов нижней челюсти невозможно без оценки ситуации,опирающейся на классификации дефектов нижней челюсти.

Представим ниже некоторые из них.Существует несколько основных классификаций дефектов нижней челюсти[David D.J. et al., 1988; Urken M.L. et al., 1991; Jewer D.D., Boyd J.B., 1989]. Jewer иBoyd создали так называемую HLC классификацию дефектов нижней челюсти[Jewer D.D. et al., 1989]. Она отражает локализацию дефекта, его протяженность, атакже вовлечение в дефект окружающих тканей. Буква «Н» определяет дефектынижней челюсти включающие суставной отросток до срединной линии.

Дефекты,включающие боковой отдел нижней челюсти до клыка, исключая суставной отросток обозначены буквой «L». И, наконец, буквой «С» обозначают дефекты подбородочного отдела нижней челюсти от клыка до клыка включительно. Кроме этого, классификация содержит три маленькие буквы: o, s, m, которые обозначаютналичие или отсутствие («о») дефекта кожи («s») или слизистой оболочки полости рта («m»). Еще одной из распространенных классификаций дефектов нижнейчелюсти является классификация, предложенная Urken и соавторами. В даннойклассификации учтены функциональные особенности, связанные с прикреплением различных групп мышц к нижней челюсти. Классификация содержит буквы«C», «R», «B», «S», «SH», обозначающие участки нижней челюсти, вовлеченные вдефект [Urken M.L. et al., 1991].

Суставному отростку соответствует буква «C»,ветви – «R», телу – «B», подбородочному отделу – «S», при половине подбородочного отдела нижней челюсти соответствует «SH».Существуют и другие классификации, связанные с особенностями задач,стоящих перед хирургом. Так, Kaban и соавторы предложили классификациюопределяющуюстепеньвовлеченностивдефектструктурвисочно-нижнечелюстного сустава [Kaban L.B., Moses M.H., Mulliken J.B., 1988; KabanL.B., Moses M.H., Mulliken J.B., 1986]. Согласно этой классификации, существуеттри класса дефектов структур височно-нижнечелюстного сустава.

Класс I – отсутствует только суставной отросток нижней челюсти. Восстановленный суставнойотросток будет соприкасаться с суставным диском. Класс II – отсутствует сустав-13ной отростоки суставной диск. Поверхность восстановленного суставного отростка будет соприкасаться во время движений нижней челюсти с покрытой фиброзными волокнами поверхностью суставной впадины.

Класс III – описывает ситуацию, когда отсутствует не только суставной отросток, суставной диск, но и суставная впадина. В этой ситуации необходимо планировать восстановление нетолько суставного отростка, но и дна среднемозговой ямки черепа.1.2. Современные подходы к замещению костных дефектовЗа прошедшие десятилетия произошло значительное расширение знаний ипоявилось множество устройств, необходимых для более качественной работыхирургов, о чем и будет сказано ниже.Пациенты, которым требуется устранить дефект нижней челюсти, сегоднямогут рассчитывать на значительно лучшие результаты лечения.

С точки зренияфункциональных и эстетических результатов, свободные костные трансплантатыс немедленной реваскуляризацией являются наилучшим выбором. При этом малоберцовый трансплантат остается лучшим в реконструктивной хирургии нижнейчелюсти. Альтернативой ему являются: гребень подвздошной кости, лопатка илучевая кость. Используют их тогда, когда отсутствует возможность забрать малоберцовый трансплантат [Chim H. et al., 2010]. Отметим также, что в течение последних двадцати лет применение реваскуляризированных костных аутотрансплантатов стало «золотым стандартом» в реконструктивной хирургии нижнейчелюсти.В настоящее время использование малоберцового трансплантата для устранения дефектов нижней челюсти считается «Золотым стандартом» [Kim E.K.,Evangelista M., Evans G.R., 2008; Lutz B.S., Wei F.C., 2005].

Преимущества малоберцового трансплантата описаны в исследованиях ряда авторов [Schultze-MosgauS. et al., 2005; Cervelli D. et al., 2012; Schepers R.H. et al., 2012; Pierse J. et al., 1981;Hao S.P. et al., 1998; Gerzenshtein J. et al., 2006]. Во-первых, сегментарное кровоснабжение малоберцовой кости позволяет выполнять его остеотомию.

Во-вторых,малоберцовая кость предоставляет в распоряжение хирургу большое количество14плотной, хорошо кровоснабжаемой кости на надежной сосудистой ножке. К томуже, забор малоберцовой кости может осуществлять вторая бригада, что особенноактуально в ходе первичной пластики у онкологических больных [Arai K. Et al.,2002]. Последнее обстоятельство значительно сокращает продолжительность операции.Из всех возможных вариантов, применение малоберцового трансплантатадля устранения дефекта нижней челюсти является лучшим.

Кость длиной 22-26см позволяет устранять протяженные дефекты – от угла до угла. Сегментарноекровоснабжение из периостальных сосудов позволяет выполнять остеотомии наразных уровнях. Трубчатое строение кости дает возможность устанавливать дентальные имплантаты. Питающий сосуд диаметром 2-3 мм, ножка до 15 см длиной.Кожный островок до 25х14 см2 позволяет закрыть дефект слизистой оболочки полости рта и кожи. Оперировать могут две бригады. При необходимости закрытьмертвое пространство на шее или дна полости рта может быть забран длинныйсгибатель большого пальца стопы. В то время как для боковых отделов нижнейчелюсти могут быть выбраны гребень подвздошной кости, лопатка, лучеваякость, малоберцовый трансплантат вне конкуренции при устранении дефектафронтального отдела нижней челюсти.

В случае недостатка объема мягких тканей, в дополнение к малоберцовому трансплантату может быть использован лоскут предплечья, переднелатеральный лоскут, прямая мышца живота. Для сквозных дефектов можно формировать двудольный кожный островок малоберцовоготрансплантата. Главным достоинством этого лоскута является его уникальнаяпластичность. Получившие развитие современные технологии: виртуальное планирование, прототипирование хирургических шаблонов и моделей, индивидуальные реконструктивные пластины упрощают процесс формирования трансплантатаи его фиксацию в дефекте [Kim J.E., Broyles J.M., Sacks J.M., 2013].Отмечается [Zhang T.

et al., 2008], что при пластике нижней челюсти припомощи малоберцового трансплантата следует стремиться сохранять суставнойотросток нижней челюсти, даже если его остается совсем немного. Данная тактика обеспечит наилучший функциональный результат.15Таким образом, малоберцовый трансплантат является лучшим выбором принеобходимости устранять сложные костные дефекты в сочетании с мягкотканными [Pototschnig H. et al., 2013].Из 457 реваскуляризированных трансплантатов 150 костных трансплантатов были использованы для устранения дефектов нижней челюсти за последние10 лет. Пациентами были 94 мужчины и 56 женщин (средний возраст 50 лет; диапазон 3 года 79 лет); 43% имели дефект половины нижней челюсти, а остальные центральный, боковой или комбинацию.

Донорская область: малоберцовая кость– 90%, лучевая кость – 4%, лопатка – 4% и гребень подвздошной кости – 2%. Эстетические и функциональные результаты оценены спустя 6 месяцев. Приживаемость трансплантатов составила 100% а срастание костей наступило в 97%. Дентальные имплантаты были установлены 20 пациентам. Питание без ограниченийбыло отмечено у 45% пациентов; 45% употребляли мягкую пищу, а 5% – жидкую.Пяти процентам пациентов требовалось энтеральное питание для поддержаниявеса. Речь была оценена как нормальная у 36% пациентов, почти нормальной у27%, внятная у 28%, и невнятная у 9%.

Эстетическиий результат был оценен какотличный в 32%, хороший в 27%, удовлетворительный в 27% и плохой в 14%.Данное исследование показывает очень хороший процент хороших и отличныхэстетических и функциональных результатов при использовании костных реваскуляризированных трансплантатов при первичной пластике дефектов нижней челюсти.

Использование малоберцовой кости при этом является методом выбора,особенно когда речь идет о дефектах фронтального отдела нижней челюсти илипротяженных дефектов, когда требуется выполнять множественные остеотомиитрансплантата. Использование других донорских участков (лучевая кость и лопатка) рассматриваются как резерв для тех случаев, когда требуется большое количество мягких тканей с минимальными требованиями к костной части трансплантата.