Диссертация (Совершенствование подходов к управлению качеством медицинской помощи при инфаркте миокарда в условиях сосудистого центра), страница 7

Оценка подходов к лечениюнаходится сугубо в сфере профессиональной экспертизы.Бюрократическая модель – аудиторский принцип является гарантомкачества; на законодательном уровне от медицинской организации требуютсертификати/илилицензиюгосударственногообразца;уполномоченныеорганизации проводят регулярные многочисленные проверки медицинскойдеятельности с применение методов статистического анализа.Индустриальная модель – основана на использовании адаптированной ксистеме здравоохранения индустриальной модели непрерывного повышениякачества. Учитывая, что в здравоохранении концепции CQI и TQM используютсякак взаимозаменяемые [146], то индустриальная модель предполагает новуюпарадигму управления процессами и людьми; постоянное усовершенствованиепродукции и услуг.Исходя из приведенных выше нормативных правовых документов, можносделать вывод, что на данный момент времени в Российской Федерациипреобладает «внешняя» бюрократическая модель управления качеством ипрофессиональная модель – внутри медицинской организации.

В системеуправления ведущая роль отводится процессам контроля качества.При этом экспертиза качества медицинской помощи в основном проводитсяна основании экспертной оценки законченных случаев на их соответствие«порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи,сложившейся клинической практике» [92].Оценкакачестванасоответствиестандартампроводитсясамимипроизводителями и не учитывает мнение потребителя. «Основанная на32аудиторском принципе бюрократическая модель... наталкивается на естественноесопротивление людей, заинтересованных не в демонстрации недостатковкачества, не в выявлении причин этих недостатков, а, напротив, в ихискусственном преуменьшении и сокрытии от аудиторов.

Такой способруководства не способен стимулировать систематическую работу по улучшениюкачества, не требует поиска и анализа отклонений...» [Цит. по 62].Таким образом, бюрократический вариант модели управления качеством вздравоохранении имеет существенные ограничения, не предоставляет реальныхвозможностей управления процессом оказания медицинской помощи.ОсновываясьнаподходеАведисДонабедиана,придействующейнормативной правовой базе в Российской Федерации имеются подходы кобеспечению качества «структуры» и качества «результатов».

Категория«качество процессов» остается, по большей части, не регламентированной.Поэтому, для обеспечения соблюдения в медицинской организациитребуемых временных рамок оказания медицинской помощи, оптимальнойпоследовательности выполнения медицинских услуг и маршрутизации пациентовнеобходимо принятие внутренних эффективных мер для поддержания «качествапроцессов».В рамках реализации полномочий руководства и врачебной комиссиимедицинской организации (приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012№502н), к которым относится «разработка мероприятий по устранению ипредупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов» [90],естьвозможностивусловияхдействующегозаконодательствавнедрятьсовременные подходы к управлению качеством медицинской помощи.Следует также отметить наличие Методических рекомендациях Минздрава«Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебнопрофилактическом учреждении» [58], которые описывают современные подходык управлению качеством медицинских услуг в медицинской организации иподробноописываютзначимость иприменимостьвсеобщихуправлению качеством к деятельности медицинских организаций.принципов331.5 Особенности процессного подходак управлению качеством медицинских услугСогласно определению Томаса Давенпорта (Thomas H.

Davenport), процесс– это специфически упорядоченная совокупность работ, заданий во времени и впространстве с указанием начала и конца и точным определением входов ивыходов [62, 128].Основу для применения «процессного подхода» в управлении качествомсоставляют межгосударственные стандарты серии ISO 9000 [1, 2, 6, 33].Стандарты серии ISO 9000 разработаны с целью оказания помощиорганизациям (независимо от их вида, размера и рода деятельности) привнедрении и обеспечении системы менеджмента (управления) качеством [1, 6].СемействостандартовISO9000представляетсобоймеждународныерекомендации по формированию в любых организациях, в том числе,медицинских, системы менеджмента качества на основе «процессного подхода».«Процессныйподход»являетсяведущейконцепцией,накоторойбазируются стандарты серии ISO 9000.Для успешного функционирования организация должна осуществлятьменеджмент многочисленных взаимосвязанных и взаимодействующих процессов.Часто«выход»одногопроцессаявляетсянепосредственным«входом»следующего.Так, например, ухудшение тяжести состояния пациента в терапевтическом(хирургическом) отделении и необходимость перевода пациента в отделениереанимации – тесно связанные процессы.

Критическое состояние пациентаявляется «выходом» из процесса лечения в терапевтическом (хирургическом)отделении и непосредственным «входом» в процесс интенсивной терапии вотделении реанимации. И только комплексное изучение процесса оказаниямедицинской помощи позволит сделать вывод, явилось ли ухудшение состояниярезультатом прогрессирования и тяжести самого заболевания или ухудшениесвязано с неадекватностью оказания медицинской помощи на предыдущем этапе.34Применение в организации системы процессов наряду с их идентификациейи взаимодействием, а также менеджмент процессов могут быть определены как«процессный подход» [1, 2].Согласно перечисленным ниже стандартам серии ISO 9000, организацииследует развивать систему менеджмента качества для [6]:−эффективного использования ресурсов;−принятия решений на основе фактов;−акцентирования внимания на удовлетворении запросов потребителей,а также потребностей и ожиданий других заинтересованных сторон.Труднопереоценитьзначимостьперечисленныхподходовдлясовершенствования системы управления при оказании медицинской помощи вусловиях дефицита кадровых и финансовых ресурсов в системе здравоохранения.Существуют различные международные стандарты, устанавливающиеподходы к управлению качеством.В настоящее время на основе межгосударственных стандартов серии ISO9000 в Российской Федерации созданы национальные ГОСТы в сфере управлениякачеством [1, 2, 6].

Таким образом медицинские организации могут использоватьпроверенные инструменты для повышения эффективности системы управлениякачеством.Первая версия стандартов серии ISO 9000 была опубликована в 1987 г.Позже было подготовлено еще несколько версий. Действующие на сегодняшнийдень стандарты серии ISO 9000 представлены в таблице 1.Таблица 1 – Соответствие национальных стандартов и международныхстандартов в области менеджмента качестваМеждународный стандартНациональный стандартISO 9000:2015ГОСТ Р ИСО 9000-2015ISO 9001:2015ГОСТ Р ИСО 9001-2015ISO 9004:2009ГОСТ Р ИСО 9004-2010ISO 19011:2011ГОСТ Р ИСО 19011-201235Основные требования к системе управления качеством и рекомендации повнедрению и совершенствованию данной системы описаны в стандартах ISO9000, ISO 9001 и ISO 9004. Перечисленные стандарты содержат следующуюинформацию (таблица №2).Таблица 2 – Содержание стандартов ISO 9000, ISO 9001 и ISO 9004СтандартСодержаниеISO 9000:2015Основные термины и положения системы менеджментакачестваISO 9001:2015Основные требования к системе менеджмента качестваISO 9004:2009Рекомендации по повышению эффективности системыменеджмента качестваИнтересруководителеймедицинскихорганизацийкприменениюстандартов серии ISO 9000 для повышения эффективности системы управлениякачеством возрастает.

Однако стратегия внедрения, заложенная в стандартысерии ISO 9000, не всем известна.За разработку и введение стандартов серии ISO 9000 в Международнойорганизации по стандартизации ответственность несет Технический комитетISO/TC 176 «Менеджмент качества и обеспечение качества». Техническимкомитетом была определена философия и стратегия внедрения стандартов серииISO 9000, которая представлена трехуровневой системой достижения качества,изображенной на схеме (рисунок 1).36Рисунок 1. – Уровни достижения качества [162, 170]Из этой схемы следует, что стратегию внедрения системы менеджментакачества на основе стандартов серии ISO 9000 в медицинских организацияхнеобходимо рассматривать как последовательное формирование определенныхуровней качества.

Таким образом применение стандартов серии ISO 9000основано не на какой-то единственной концепций достижения качества, а напоследовательномвнедрениинесколькихконцепцийвсоответствиисвыделенными уровнями. Каждому уровню соответствует своя конкретнаяконцепция.Первый уровень достигается на основе внедрения стандарта ISO 9001,регламентирующего требования к системе менеджмента качества, контролякачества для минимизации жалоб потребителей и соответствия их ожиданиям.Второй уровень, более совершенный, – стандарт ISO 9004, которыйсодержит рекомендации для повышения эффективности и результативностисистемы управления качеством, оптимизации процессов, снижения затрат идальнейшего повышения удовлетворенности потребителей.Самым высоким уровнем, в соответствии со схемой, является уровеньвсеобщего управление качеством (total quality management - TQM). Егодостижениепредполагаетконсолидированноеучастиевсехсотрудников37организации в системе управления качеством, нацеленность на долгосрочныйуспех и стратегическое планирование с учетом удовлетворения потребителей.Качество медицинской помощи является результатом взаимодействияпроизводителей (медицинских организаций) и потребителей (пациентов), и ему,как итогу любого процесса, присуща определенная изменчивость.

Очевидно, чтооценка процесса обладает большей способностью прогнозирования, чем оценкарезультата. «...можно будет сказать, что явление будет контролируемым, когда,используя пройденное, мы сможем прогнозировать, по крайней мере, вопределенных пределах, каким образом следует ожидать изменений явления вбудущем» [134].«Процессныйподход»обеспечивает системууправлениякачествомреальными механизмами воздействия на качество медицинской помощи.Один из известных консультантов в области качества Philip B. Crosby писал,что в условиях жесткой конкуренции на рынке и ограниченных финансовыхресурсов, единственный способ достичь успеха – это «делать вещи правильно спервого раза» [126].Данный тезис крайне актуален в аспекте совершенствования оказанияспециализированной медицинской помощи больным с ишемической болезньюсердца, который утвержден одним из направлений государственной программыРоссийской Федерации «Развитие здравоохранения».Построение в медицинской организации системы менеджмента качествапозволяет повысить удовлетворенность пациентов и эффективность процессаоказания медицинской помощи с точки зрения использованных ресурсов идостигнутых результатов [47, 62].Каким же образом, следует проводить оценку эффективности системыуправления качеством оказания медицинской помощи в конкретной медицинскойорганизации?ГОСТРИСО9001-2015рекомендуеторганизациямиспользоватьподходящие методы мониторинга и измерения процессов системы менеджментакачества.