Диссертация (Совершенствование подходов к управлению качеством медицинской помощи при инфаркте миокарда в условиях сосудистого центра), страница 6

Juran).Согласно его определению, у слова «качество» существует множество значений,но два из них преобладают над другими [63]: качество состоит из тех свойств продукта, которые соответствуюттребованиям потребителей, а значит, обеспечивают удовлетворенностьданным продуктом; качество заключается в свободе от дефектов.Один из основоположников теории качества в сфере здравоохраненияАведис Донабедиан (A. Donabedian) в 1988 году описал качество и компонентыдля его достижения в аспекте оказания медицинской помощи.Он предложил широко известный подход для оценки качества.

АведисДонабедиан выделил три категории – структура (материально-техническиересурсы,человеческиересурсы,организационнаяструктура);процесс(конкретные действия, предпринимаемые в ходе оказания медицинской помощи);результат (эффект оказания медицинской помощи на состояние здоровьепациента и общества в целом), при анализе которых могут быть сделаны выводыо качестве медицинской помощи [131, 160].Аведис Донабедиан также выделил в статье «The seven pillars of quality»[132] (1990 г.) семь характеристик медицинской помощи, определяющие еекачество:2. действенность (efficacy) – способность помощи обеспечивать максимальноеулучшение здоровья;3. результативность (effectiveness) – степень, в которой достижимые улучшенияздоровья реализованы;4.

эффективность (efficiency) – способность достигать наибольших улучшенийздоровья при минимальных затратах;275. оптимальность (optimality) – наиболее оптимальный баланс между затратами ипользой;6. приемлемость(acceptability)–соответствиепредпочтениямпациентаотносительно доступности, взаимоотношений с врачом, удобства, результатовлечения и его стоимости;7.

законность(legitimacy)–соответствиевсеговышеперечисленногосоциальным предпочтениям;8. справедливость (equity) – беспристрастность в распределении медицинскойпомощи и ее эффектов на здоровье человека.Эксперты ВОЗ так характеризуют понимание качества медицинскойпомощи: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической итерапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этогопациента результатам... При этом, для достижения такого результата, должныбыть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмированияили нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным,пациентдолженполучитьмаксимальноеудовлетворениеотпроцессаоказываемой помощи…» [43].Согласно Глоссарию «Качество медицинской помощи. Россия-США»,качество медицинской помощи (quality of medical care) – совокупностьхарактеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощиимеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современномууровню медицинской науки и технологии» [42].

В этом определении незакладывается соответствие потребностям «производителя услуг» (т.е. врачей,руководства медицинской организации и др.) и инвесторов.Схожееопределениеотносительнокачествапрофилактическоймедицинской помощи приводят А.И. Вялков и Р.Г. Оганов [102].П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева и соавт. характеризуют качество, как«результат деятельности, направленной на создание таких условий медицинскойпомощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством(медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными28критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения вполученной медицинской помощи» [45].Резюмируя взгляды на качество медицинской помощи, стоит обратитьвнимание на определение качества, которое дала Кристель Вудворд (Christel A.Woodward) – «делать правильные вещи именно тому человеку в нужное время сминимальными затратами» [178].Таким образом в обеспечении качества медицинской помощи в любоймедицинской организации как системе участвуют все ее субъекты.

В процессеоказания медицинской помощи участвуют врачи, средний медицинский персонал,вспомогательный персонал медицинской организации, руководство медицинскойорганизации, пациенты, и, конечно, заинтересованные инвесторы (если этокасается коммерческих медицинских услуг).Вместестем,пожеланияпациентов,требованияпроизводителеймедицинских услуг могут меняться с течением времени.Наличие изменчивости (вариабельности) во всех явлениях и процессахприменительно к понятию «качество» было описано Уолтером Шухартом: «...вовсем, что мы делаем, неизвестные и случайные причины оказывают своевлияние...», «...мы также должны принять за аксиому, что контролируемоекачество не будет постоянным. Вместо этого контролируемое качество должнобыть вариабельным качеством» [134, 28]. В дальнейшем Уолтер Шухарт развилэто подход, выделив случайные причины (chance causes) и внешние – особыепричины (assignable causes) изменчивости, применил контрольные карты илимиты [3, 5, 8].Учитывая сказанное выше, результат («выход») любого процесса, вчастности, процесса оказания медицинской помощи, подвержен определеннойвариабельности.Сточкизренияменеджмента,принимаявовниманиевозможности вариаций в результатах процесса, для управления (изучения,оценки, контроля) качества медицинской помощи целесообразнее анализироватьне только результат, но и, самое главное, – непосредственно процессы, которыеприводят к тому или иному результату.291.4 Подходы к управлению качествомУправление качеством медицинской помощи – это прикладная дисциплинаобщей теории управления [45].Для построения целостной системы управления качеством медицинскойпомощи необходимо прежде всего правильное понимание термина «управление».По мнению ведущего теоретика в области управления Peter F.

Drucker:«... управление – особый элемент современной организации, будь то торговопромышленное предприятие или университет, больница или вооруженные силы,исследовательская лаборатория или правительственная организация» [133].В книге «Основы менеджмента» («Management») М.

Мескон, М. Альберт,Ф. Хедоури приводят прикладное определение этого термина: «управление –непрерывная серия взаимосвязанных управленческих функций» [62, 56].Функциями процесса управления являются [56]:− планирование;− организация;− мотивация;− контроль.Таким образом, для эффективного процесса управления качествоммедицинской помощи в медицинской организации важно использовать всефункции в совокупности:•планирование – определение руководством достигаемых целей итребуемых для их достижения ресурсов;•организация – создание условий для процесса работы, выбор лиц иподразделений, ответственных за реализацию поставленных целей;•мотивация–формированиеподходадляудовлетворенияпотребностей сотрудников и пациентов с целью достижения требуемыхрезультатов;•контроль – установление стандартов, измерение и сравнениедостигнутого со стандартами, выбор действий для устранения проблем икоррекции отклонений от первоначального плана.30Из указанного выше следует, что на процесс управления качествоммедицинской помощи влияет много различных факторов.

Это и грамотноеруководство, и система организации процессов оказания медицинской помощи, исотрудники, и ориентация медицинской помощи на пациента и другие факторы.Разобравшись с пониманием самого термина «управление», перейдемнепосредственно к управлению качеством медицинской помощи.В настоящее время существуют следующие общепризнанные концепцииуправления качеством медицинской помощи [161]:1) контроль качества (quality control) – методы деятельности, приводящиекачество к соответствию определенным заранее измеримым стандартам.2) оценка качества (quality assessment) – сравнение реального исполнения сожиданиями, стандартами и целями, что определяет возможности дляулучшений; однако не предлагает существенных решений, не требуетобязательных намерений или умений принимать меры по исправлениюнедостатков.3) обеспечение качества (quality assurance) – все виды деятельности,которыеспособствуютопределению,проектированию,оценке,мониторингу и улучшению качества.4) всеобщее управление качеством (total quality management - TQM) –комплексная система, объединяющая все процессы и все подразделения– согласованные усилия руководства и персонала; участие всех членоворганизации, выгода для всех членов организации; нацеленность надолгосрочный успех через удовлетворение потребителей.5) непрерывное повышение качества (continuous quality improvement - CQI)– акцент на переходе от оценки текущего качества к активным действиямпо выявлению слабых мест как возможностей для усовершенствования.6) развитие качества медицинской помощи (quality of care development) –динамичныйдостиженийпроцессвобластивыявленияииспользованияздравоохранения,наилучшихохватывающийконцепции контроля, оценки, улучшения и обеспечения качества.общие31Выделяюттакжетриосновные[62,11]–здравоохранениимоделиуправленияпрофессиональную,качествомвбюрократическуюииндустриальную.Профессиональная модель – высокая квалификация врача, отвечающаяопределенным требованиям – единственный гарант качества оказываемоймедицинскойпомощи.Администрациябольницытолькосоздаетврачунеобходимые технические условия для работы.