Диссертация (Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии), страница 3

Cannella G. с соавт. [48] было показано, чтоингибиторы ангитензинпревращающего фермента (иАПФ) могут уменьшатьГМЛЖ у пациентов с уремией независимо от снижения артериального давления,что может быть обусловлено улучшением комплаентности и эластичностикрупных сосудов, что в свою очередь приводит к снижению конечногосистолического давления и постнагрузки на левый желудочек. С другой стороны,иАПФ могут приводить к снижению массы миокарда левого желудочка и за счет16негемодинамического влияния, поскольку активация РААС является одним изглавных гуморальных факторов, влияющих на миокард.Помимо РААС, важная роль в возникновении и прогрессировании ГМЛЖотводится симпатической нервной системе.

Результаты экспериментальныхисследований позволяют считать катехоламины "гормонами миокардиальнойгипертрофии". Даже небольшое повышение концентрации норадреналинаспособно вызвать гипертрофию как в культуре изолированных кардиомиоцитов,так и при инфузии опытным животным [67].ДругимизвестнымпрогрессированиюГМЛЖ,фактором,являетсяспособствующиманемия,развитиювыраженностьикоторойувеличивается по мере снижения СКФ. Анемия приводит к снижению общегопериферическогосопротивлениясосудоввследствиегипоксическойвазодилатации. Это способствует активации симпатической нервной системы,ведущей к увеличению ударного объема и частоты сокращений сердца. Усилениесимпатической активации приводит к снижению почечного кровотока иактивации РААС, которая сама по себе способствует ГМЛЖ.

Задержка жидкости,обусловленная активацией РААС, приводит к увеличению минутного объема,следствиемчегоявляетсяперегрузкалевогожелудочкаобъемомсформированием эксцентрической ГМЛЖ. Прогрессирование последней лежит воснове развивающейся ХСН, на фоне которой усугубляется анемия, замыкаясформировавшийся порочный круг [106, 107].Неблагоприятноепрогностическоезначениеанемиивотношениикардиоваскулярной патологии на сегодняшний день бесспорно [8, 9, 107]. Убольных с ХПН обнаружена обратная связь между тяжестью анемии и массоймиокарда левого желудочка [8]. По данным A. Levin [102], на каждые 10 г/лснижения гемоглобина риск развития ГМЛЖ увеличивается на 6%. Значениеанемии как фактора риска ГМЛЖ подтверждается и данными о благоприятныхкардиоваскулярных эффектах коррекции анемии у пациентов с ХБП.

G.M. Londonи соавт. [108] показали, что повышение гематокрита до уровня 40%ассоциировалось со значительным уменьшением массы миокарда левого17желудочка. При этом регрессия ГМЛЖ была более заметной по сравнению сэффектом, наблюдавшимся в случаях, когда гематокрит не достигал 30%.Уменьшение массы миокарда левого желудочка в условиях лечения анемиинаблюдали в дальнейшем и другие исследователи [9, 16].В настоящее время показано, что в развитии кардиоваскулярной патологиипри ХБП также важную роль играет развитие вторичного гиперпаратиреоза. Поданнымклиническихисследованийповышениепродукциипаратгормонаотмечается уже с ХБП 3 стадии и играет существенную роль в возникновенииГМЛЖ, нарушений систолической и диастолической функций миокарда левогожелудочка, а также кальцификации структур сердца и сосудов [94].

В качествевозможных механизмов, объясняющих роль паратиреоидного гормона в генезеГМЛЖ, приводят его стимулирующее влияние на внутрикардиальный фиброз иизменение экспрессии различных "кардиальных" генов [81,94]. K. Amann, E. Ritzрассматриваютмиокардвкачестве"классического"органа-мишенипаратиреоидного гормона [38]. Они показали многообразное влияние гормона намиокард, в частности увеличение внутриклеточного содержания кальция вмиокардиоцитах, снижение их инотропного статуса, увеличение частоты ритмасердца, уменьшение продолжительности жизни миокардиоцитов. Кроме того,отмеченотакженеблагоприятноевлияниеизбыточногоколичествапаратиреоидного гормона на интрамиокардиальную коронарную циркуляцию:утолщение внутренней оболочки сосудов, ремоделирование средних и малыхвенечных артерий, нарушение перфузии миокарда.Согласно отдельным исследованиям [78, 96], провоспалительные цитокины(интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6), концентрациякоторых увеличивается при прогрессировании ХБП, могут способствоватьремоделированию левого желудочка и индукции апоптоза кардиомиоцитов.Показано также, что миокард сам обладает способностью к экспрессии и синтезуфактора некроза опухоли-α, гиперэкспрессия которого вызывает гипертрофию идилатацию левого желудочка, формирующуюся вследствие фиброза миокарда иапоптозакардиомиоцитов.DolleryС.М.исоавт.получилиданные,18подтверждающие ремоделирование левого желудочка под воздействием факторанекроза опухоли-α, обусловленное деградацией фибриллярного коллагеновогоматрикса[56].Такимпровоспалительныхобразом,цитокинов,локальнаянарядусисистемнаяэкспрессияангиотензином,эндотелином,катехоламинами, может участвовать в ремоделировании миокарда.ГМЛЖ является одной из основных причин развития диастолическойдисфункциимиокардазаполнениялевоголевогожелудкажелудочка.засчетЗамедлениеснижениядиастолическогоподатливостиегогипертрофированной стенки является наиболее ранним признаком нарушенияфункции гипертрофированного левого желудочка.

Показано, что именно вдиастолупроисходятпредшествующиенаиболеесистолическойранниенарушениядисфункции[2,28].функцииВсердца,этойстадиисократительная способность миокарда сохранена или даже повышена за счетувеличения диаметра и длины саркомеров.Диастолическаядисфункциямиокардалевогожелудочкаможетнаблюдаться как изолированно, так и в сочетании с систолической дисфункцией.В большинстве случаев диастолические нарушения предшествуют систолическойдисфункции.Сложилосьпредставлениеодиастолическойсердечнойнедостаточности, которая диагностируется при обязательном наличии симптомовсердечной недостаточности, сохранной систолической функции и обнаружениидиастолической дисфункции миокарда левого желудочка в покое [2, 18].Систолическую и диастолическую сердечную недостаточность невозможноразграничить только на основании клинических проявлений, анамнеза, данныхэлектрокардиографии и рентгенографии органов грудной клетки. В клиникеосновным методом диагностики диастолической дисфункции миокарда левогожелудочкаявляетсядопплер-эхокардиография,прикоторойпоспектрутрансмитрального кровотока выделяют три типа диастолической дисфункциимиокарда левого желудочка [17]:1 тип – гипертрофический – тип нарушенной (замедленной) релаксации.

Внорме основное заполнение левого желудочка (60– 80%) происходит в раннюю19диастолу, вклад сокращения предсердий менее значимый. При замедленнойрелаксации (ГМЛЖ, возрастные изменения и т. д.) страдает заполнение левогожелудочка в раннюю диастолу (пик Е трасмитрального кровотока), что приводитк накоплению избыточного количества крови в левом предсердии к моменту егосистолы и через механизм Франка–Старлинга увеличивает силу предсердногосокращения (пик А трансмитрального кровотока). При этом увеличивается пикА и соответственно – уменьшается отношение Е/А.

За счет усиленной работылевого предсердия диастолическое наполнение левого желудочка поддерживаетсяна нормальном уровне без сопутствующего повышения давления в легочныхвенах.2 тип – псевдонормальный. При прогрессировании заболевания сердца (дляуремии характерно развитие миокардиального фиброза) происходит снижениеподатливости миокарда левого желудочка. В эту стадию предсердие уже не всостоянии обеспечить нормальное заполнение левого желудочка.

Заполнениелевого желудочка поддерживается за счет увеличения раннего диастолическогонаполнения в результате повышения давления в левом предсердии и легочныхвенах.Приэтом,дажепривыраженнойдиастолическойдисфункции,допплерографический спектр трансмитрального кровотока может выглядеть какнормальный.Этоявлениеполучилоназвание«псевдонормализации»трансмитрального кровотока.3 тип – рестриктивный. Дальнейшее увеличение жесткости миокарда левогожелудочка будет приводить к повышению давления в левом предсердии.Заполнение кровью ригидного левого желудочка сопровождается крутымподъемом давления в левом желудочке (значительно укорачивается времязамедления раннего диастолического потока), при этом резко снижаетсязаполнение в систолу предсердий (пик А уменьшен или даже не определяется).Исследования, касающиеся диастолической дисфункции миокарда левогожелудочка у больных с ХПН, немногочисленны. Диастолическая дисфункциямиокарда левого желудочка, как показало крупное исследование CREATE trial(2002 год), проведенное в 100 нефрологических центрах Европы, Азии и Латин-20ской Америки, наблюдается у половины додиализных больных с клиренсомкреатинина 15–35 мл/мин [59].

На начальных стадиях ХБП диастолическаядисфункция миокарда левого желудочка выявляется у 30-40% больных [28, 31].По данным клинических исследований при ХБП встречаются нарушенияразличных компонентов диастолической функции миокарда левого желудочка диастолическогонаполнения,расслабленияижесткости.Отдельныеисследования [26, 32] показывают, что диастолическая дисфункция миокардалевого желудочка у больных с ХБП додиализной стадии встречается значительночаще, чем систолическая, причем основным типом является гипертрофический.При этом установлена значимая положительная корреляция между индексоммассымиокардалевогожелудочка(ИММЛЖ)ивыраженностьюегодиастолической дисфункции.Снижениесистолическойфункциимиокардалевогожелудочка,проявляющееся уменьшением фракции выброса и скорости укорочения волоконмиокарда, отмечено у 15-18% больных с ХПН, и у части этих больных нарушениясистолической функции обусловлены ГМЛЖ [1, 30].Таким образом, ремоделирование миокарда подразумевает комплексизменений (от биохимического до макроскопического уровня), который приводитк регионарным и глобальным изменениям размеров и формы левого желудочка,толщины и структуры миокарда.