Диссертация (Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии)

Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования Первый МосковскийГосударственный Медицинский Университет им. И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиВасильева Мария ПавловнаРОЛЬ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В РАННЕЙДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦАПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕКНА ДОДИАЛИЗНОЙ СТАДИИ14.01.29 – нефрология14.01.05 – кардиологияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорКутырина Ирина Михайловна;доктор медицинских наук, профессорСоломахина Нина ИосифовнаМосква - 20152ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………..4ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….6ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...111.1.Современные представления о кардиоренальном синдроме……………….111.2.Ремоделирование сердца при ХБП……………………………………………131.3.Легочная гипертензия при ХБП……………………………………………….201.4.Диагностическое значение биомаркеров в поражении сердца при ХБП…..241.4.1.

Натрийуретические пептиды……………………………………………251.4.2. Цистатин С……………………………………………………………….301.4.3. Мочевая кислота…………………………………………………………331.4.4. Фибриноген и С-реактивный белок…………………………………….35ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………...412.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов……………………..432.2. Лабораторные методы исследования……………………………………………442.3. Инструментальные методы исследования……………………………………...452.4.

Статистический анализ…………………………………………………………..47ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТВАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ…………483.1. Особенности морфометрии и кардиогемодинамики у пациентов с ХБП…….483.1.1. Гипертрофия миокарда левого желудочка у пациентов с ХБП………493.1.2.Дилатация левого предсердия у пациентов с ХБП…………………… 533.1.3. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка упациентов с ХБП………………………………………………………………..563.1.4. Ремоделирование правых камер сердца у пациентов с ХБП…………583.1.5.

Легочная гипертензия у пациентов с ХБП……………………………..593.2. Артериальная гипертензия и ремоделирование сердца у пациентов с ХБП…623.2.1. Артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда левогожелудочка у пациентов с ХБП………………………………………………...633.2.2. Артериальная гипертензия и диастолическая дисфункциямиокарда левого желудочка у пациентов с ХБП……………………………..6433.2.3. Артериальная гипертензия и дилатация левого предсердияу пациентов с ХБП……………………………………………………………...653.2.4. Артериальная гипертензия и дилатация правого желудочкау пациентов с ХБП……………………………………………………………...653.2.5. Артериальная гипертензия и легочная гипертензия у пациентов сХБП……………………………………………………………………………...663.3.

Биомаркеры поражения миокарда у пациентов с ХБП………………………...673.3.1. Мочевая кислота как маркер поражения сердца у пациентов с ХБП..673.3.2. Цистатин С как маркер поражения сердца у пациентов с ХБП……....723.3.3. N-терминальный натрийуретический прогормон (NT-proBNP)как маркер поражения сердца у пациентов с ХБП…………………………...823.3.4. Проспалительные маркеры (hsСРБ и фибриноген) ипоражение миокарда у пациентов с ХБП………………………….................863.4.

Факторы поражения миокарда у пациентов с ХБП додиализной стадиипо данным многофакторного регрессионного анализа……………………………..953.5. Значимость биомаркеров поражения сердца в зависимости от стадии ХБП...98ГЛАВА 4. ОБУЖДЕНИЕ………………………………………………………….1024.1. Особенности морфометрии и кардиогемодинамики на додиализнойстадии ХБП…………………………………………………………………………...1024.2. Биомаркеры поражения сердца при ХБП……………………………………...1074.2.1. Мочевая кислота как маркер поражения сердца при ХБП…………..1074.2.2. Цистатин С как маркер поражения сердца при ХБП………………...1114.2.3. Роль NT-proBNP в ремоделировании сердца у пациентов с ХБП…..1154.2.4. Роль провоспалительных маркеров (hsСРБ и фибриноген)в ремоделировании сердца у пациентов с ХБП……………………………..118ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ…………………………………………...124СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...1254СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочкаДАД – диастолическое артериальное давлениеЗПТ – заместительная почечная терапияиАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочкаИМТ – индекс массы телаИОТ – индекс относительной толщины стенки левого желудочкаКДО – конечно-диастолический объем левого желудочкаКСО – конечно-систолический объем левого желудочкаКДР – конечно-диастолический размер левого желудочкаКСР – конечно-сиситолическй размер левого желудочкаПик А – максимальная скорость позднего диастолического наполненияПик Е – максимальная скорость раннего диастолического наполненияРААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая системаРПЖ – размер правого желудочкаРЛП – размер левого предсердияРПП – размер правого предсердияСАД – систолическое артериальное давлениеСАС – симпато-адреналовая системаСКФ – скорость клубочковой фильтрацииТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочкаТМЖП – толщина межжелудочковой перегородкиФВ – фракция выбросаХБП – хроническая болезнь почекХПН – хроническая почечная недостаточностьХСН – хроническая сердечная недостаточностьЭхо-КГ – эхокардиография5ANP – предсердный натрийуретический пептидBNP – мозговой натрийуретический пептидсGMP – циклический гуазинмонофосфатCNP – С-натрийуретический пептидhsСРБ – высокоспецифичный С-реактивный белокNT-proBNP – мозговой N-терминальный натрийуретический пептидРсист.

– систолическое давление в легочной артерии6ВВЕДЕНИЕПоследнеедесятилетиеознаменовалосьсущественнымувеличениемчастоты сочетаний хронической почечной недостаточности (ХПН) и хроническойсердечнойнедостаточности(ХСН),чтосформировалоконцепциюкардиоренального синдрома (Мухин Н.А., Моисеев В.С., Ronco C. et al.) [10, 11,144].]. В крупных клинических и эпидемиологических исследованиях [10, 11, 21,151] показано, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает приуровне скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 75 мл/мин и возрастает помере прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). Риск наступленияпреждевременной сердечно-сосудистой смертности у больных ХБП 2-3 стадийпревышает риск прогрессирования почечного поражения до терминальной стадии[75].Согласно современным данным литературы [11, 31, 143, 101] у пациентов свыраженной стадией ХПН (СКФ < 30 мл/мин), в том числе требующей диализа,выявляются различные изменения со стороны сердца: гипертрофия миокардалевогожелудочкакардиогемодинамики(ГМЛЖ),дилатация(систолическаяи/иликамерсердца,нарушениядиастолическаядисфункциимиокарда левого желудочка), нарушения ритма сердца, а в ряде работ (FabbianF., Abdelwhab S., Yigla M.) - описывается развитие легочной гипертензии [34, 60,187].

При этом особенности поражения сердца на ранних, додиализных стадияхХБП изучены недостаточно.Учитывая высокую распространенность ХБП в популяции [15], в настоящеевремя актуален вопрос выявления современных биомаркеров с целью раннейдиагностикипоражения сердца на додиализных стадиях ХБП. Среди такихбиомаркеров обсуждаются мозговой N-терминальный натрийуретический пептид(NT-proBNP), высокоспецифичный С-реактивный белок (hsСРБ), фибриноген,мочевая кислота. В последние годы появились сообщения о новом маркересостояния почечной функции, более точном по сравнению с креатинином –цистатине С [5, 77, 95], который в единичных работах рассматривается в качествемаркера сердечно-сосудистых осложнений [88, 132].

Однако роль данных7биомаркеров в мониторировании поражения сердца на ранних додиализныхстадиях хронической болезнипочек практически не изучена. Большинствоисследований проводилось среди пациентов кардиологического профиля, нередкоимеющих выраженную ХСН или терминальную стадию ХПН.Таким образом, оценка роли биологических маркеров (цистатина С, NTproBNP,hsСРБ,фибриногена,мочевойкислоты)ввыявлениираннегодоклинического поражения сердца на додиализных стадиях ХБП позволитоптимизировать методы лечения и профилактики кардиоренального синдрома.Цель исследования: оценить диагностическую роль биологическихмаркеров (цистатина С, NT-proBNP, hsСРБ, фибриногена, мочевой кислоты) вмониторировании раннего поражения сердца при ХБП додиализной стадии.Задачи исследования:У пациентов с ХБП додиализных (2, 3 и 4) стадий:1.

Выявить особенности поражения сердца по данным эхокардиографии соценкой параметров морфометрии, показателей кардиогемолинамики ичастоту их развития.2. Оценить роль цистатина С в качестве биологического маркера раннегопоражения сердца.3. Определить значение гиперурикемии в мониторировании доклиническогопоражения сердца.4. Оценить роль NT-proBNP в диагностике поражения сердца.5. Определить значение уровня провоспалительных факторов (фибриногена иhsСРБ) в сыворотке крови как маркеров поражения сердца.Научная новизнаВ настоящей работе впервые показаны особенности поражения сердца упациентов с ХБП додиализных стадий: развитие ГМЛЖ (преимущественно поконцентрическомутипу);диастолическойдисфункциимиокардалевогожелудочка (исключительно гипертрофического, т.

е. 1 типа); дилатации левогопредсердия и умеренной легочной гипертензии.8Впервые для ранней диагностики доклинического поражения сердца упациентов с ХБП додиализной стадии определен новый биомаркер – цистатин С,который может рассматриваться какмаркер ГМЛЖ, дилатациилевогопредсердия, диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и легочнойгипертензии у пациентов с ранних додиализных стадий ХБП.Выявлено, что NT-proBNP не может рассматриваться как ранний маркерпоражения миокарда у пациентов с ХБП додиализных стадий и имеетдиагностическое значение только на диализной стадии ХБП.Охарактеризована роль «классических» провоспалительных биомаркеров,hsСРБ и фибриногена, в качестве маркеров мониторирования поражения сердца упациентов с ХБП додиализной стадии: повышение сывороточного уровня hsСРБсвязано с ГМЛЖ и дилатацией левого предсердия, а фибриногена - сдиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.Впервыепроанализированарольисследуемыхбиомаркеровпоихзначимости в мониторировании поражения сердца у пациентов ХБП додиализныхстадий.Впервыеразработаныпрактическиерекомендациииалгоритммониторирования доклинического поражения сердца у пациентов с ХБПдодиализных стадий.Практическая значимостьСамым информативными значимым биомаркеромраннего поражениясердца у пациентов с ХБП додиализных стадий является цистатин С.

При уровнецистатинаСвсывороткекровиболее1045нг/млвыявляютсяэхокардиографические признаки поражения сердца, в связи с чем рекомендованоопределение его уровня в клинической практике не только для оценкипрогрессирования и тяжести ХБП, но и в качестве биомаркера раннего поражениясердца на додиализных стадиях ХБП.Не менее информативными в мониторировании поражения сердца наранних додиализых стадиях ХБП являются мочевая кислота, hsСРБ и фибриноген.Результатыпроведенногоисследования,разработанныйалгоритмипрактические рекомендации могут быть использованы в клинической практике с9целью мониторирования поражения сердца у пациентов с ХБП додиализныхстадий, что будет способствоватьсвоевременному лечению данной группыпациентов и предупреждению развития кардиоренального синдрома.Основные положения, выносимые на защиту:1.

Ранними эхокардиографическимипризнаками поражения сердца надодиализных стадиях ХБП являются: ГМЛЖ, диастолическая дисфункциямиокарда левого желудочка, дилатация левого предсердия и легочнаягипертензия.2. У пациентов с ХБП повышенные уровни цистатина С, мочевой кислоты,hsCРБ,фибриногенаиNT-proBNPвсывороткекровимогутрассматриваться как современные биомаркеры поражения сердца.3.