Диссертация (1140933), страница 7
Текст из файла (страница 7)
получающих ЗПТ. Согласно исследованию Irish A. [84],включающему в себя 126 человек с ХПН и 31 - здоровых людей, средние уровнифибриногена плазмы были значительно повышены у пациентов с ХПН присравнении с контрольной группой (12,38 мкмоль/л vs. 7,88 мкмоль/л; р <0,001). В2004 г. Muntner P. с соавт. [125] продемонстрировали повышение уровняфибриногена плазмы на большой репрезентативной выборке пациентов с ХБП.Средний уровень фибриногена среди пациентов с ХБП додиализной стадии,получающих ЗПТ и в контрольной группе здоровых составляет 264,10 ± 67,81мг/дл, 259,59 ± 60,92 мг/дл и 180,25 ± 40,64мг/дл соответственно, что37свидетельствует о достоверно более высоких уровнях фибриногена у лиц с ХБПпри сравнении с здоровыми (p<0,001). В исследование Dervisoglu E. с соавт.
[54] упациентов с ХБП 3-4 стадий была продемонстрирована положительнаявзаимосвязь между маркерами воспаления (фибриноген, hs-CРБ) и ГМЛЖ: у 78%пациентов с ХБП (СКФ 15 – 59 мл/мин) диагностирована ГМЛЖ, в данной группе(n=32) отмечено достоверное повышение сывороточного фибриногена (p=0,012) иhs-CРБ (p=0,031) в сравнении с пациентами с ХБП без ГМЛЖ (n=9); у всехпациентов ИММЛЖ положительно коррелировал с сывороточным фибриногеном(r=0,426, p=0,015) и hs-CРБ (r=0,483, p=0,002). Dervisoglu E. с соавт.предполагают, что в дополнение к hs-CРБ, повышенный уровень сывороточногофибриногена может предвещать развитие ГМЛЖ у больных с ХБП додиализнойстадии.Таким образом, фибриноген является классическим остро фазовым белкомвоспаления и отражает прогрессирование ХБП.
Кроме того, фибриногенрассматривается как независимый предиктор сердечно-сосудистых событий [54,140, 154]. Однако в настоящее время в доступной литературе мало данных о ролифибриногена в ремоделировании миокарда у пациентов с ХБП без признаковсердечной недостаточности.С-реактивный белок также является белком воспалительного ответа. Приостром воспалительном процессе, связанном с системными инфекциями или снекрозом тканей (ожоги, некрозы злокачественных опухолей, инфаркт миокард),концентрация С-реактивного белка в сыворотке возрастает в острофазовомвоспалительном диапазоне: от 10 мг/л и выше и является показателем тяжестисистемного воспаления.
Динамика уровней С-реактивного белка в этом диапазонеотражаетдинамикусистемноговоспалительногопроцесса.Авслучаевялотекущего воспалительного процесса, происходящего в эндотелии, связанногос атерогенезом и, как правило, не связанного с инфекциями, концентрация Среактивного белка возрастает в высокочувствительном диапазоне (hsСРБ): от 0,05до 10,0 мг/л [4].38Именно hsCРБ начинает повышаться на самых ранних стадиях атерогенеза,когда циркулирующие уровни липидов в норме. Именно он, будучи центральнымкомпонентомнеспецифического(врожденного)иммунитета,индуцируетвоспалительный процесс в эндотелии. Согласно современным представлениям, вбольшинствеслучаеватерогенезинициируетсяокислительнымстрессом,связанным с активацией неспецифического иммунитета и образованием активныхформ кислорода, в результате чего происходит окислительная модификациялипопротеинов низкой и очень низкой плотности.
С-реактивный белоксвязывается с ними и инициирует поглощение его макрофагами, приводя кобразованиюхолестериновыхбляшек.Затемпроисходитдестабилизацияпоследних и их разрыв, что сопровождается повышением циркулирующихконцентраций hsCРБ. Более того, непосредственно в местах атеросклеротическихповреждений происходит синтез и секреция hsCРБ, что повышает его локальныеконцентрации,чтоведеткпроатерогенным,провоспалительнымипрокоагуляционным эффектам. Чем выше hsCРБ – тем глубже дисфункцияэндотелия,котораяявляетсяоднимизосновныхмеханизмов сердечно-сосудистых катастроф [4].патофизиологическихПри мета-анализе несколькихпроспективных исследований [104, 105] было показано, что С-реактивный белокявляется предиктором сердечно-сосудистой смертности, в том числе средипациентов с ХБП диализной стадии [52]. В проспективном когортномисследовании Zimmermann J. с соавт.
[191] показали, что среди пациентов стерминальной стадией ХПН сердечно-сосудистая смертность была выше приналичии повышенного уровня С-реактивного белка.В настоящее время в отдельных исследованиях [54] обсуждается наличиесвязи маркеров воспаления (фибриноген и hsСРБ) не только с ГМЛЖ, но и сдиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.В исследовании Masugata H с соавт.
[117], включающем 185 больных (65 ±11 лет) с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как АГ, сахарныйдиабет и дислипидемия, была показана корреляция hsCРБ с ИММЛЖ (r=0,228,p=0,002) и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка,39определенной по соотношению раннего (Е) и позднего (А) диастолическоготрансмитрального потоков (r=0,419, p<0,001).
Данные результаты показывают,что повышение hsCРБ отражает диастолическую дисфункцию миокарда левогожелудочка лучше, чем ГМЛЖ. Следовательно, hsCРБ может также являтьсямаркером субклиническойдиастолической дисфункции миокарда левогожелудочка у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска.Таким образом, hsCРБ играет существенную роль в развитии атерогенеза иявляетсяпредиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Однако требуетсядальнейшее изучение роли hsCРБ в повреждении миокарда (развитие ГМЛЖ,диастоличнеской или систолической дисфункции миокарда левого желудочка) упациентов с ХБП, особенно на ранних додиализных стадиях.Заключение по обзору литературыТаким образом, в настоящее время среди ранних признаков поражениямиокарда при ХБП обсуждаются ГМЛЖ и диастолическая дисфункция миокардалевого желудочка [11, 26, 31, 101, 143].
В последнее время изучается развитиелегочной гипертензии у пациентов с ХБП, однако преимущественно средипациентов диализной стадии [34, 76, 130, 172], механизмы ее развития упациентов с ХБП на ранних стадиях в настоящее время не ясны.В последнее десятилетие в качестве биомаркеров кардиоренальногосиндрома активно изучаются такие показатели как NT-proBNP, hsСРБ,фибриноген, мочевая кислота, однако большинство исследований проводитсясреди пациентов кардиологического профиля.
В то время как изучение ролиданных маркеров в оценке поражения сердца при ХБП на ранних додиализныхстадиях только начинается и представлено в немногочисленных публикациях.В многочисленных исследованиях показана прогностическая значимостьNT-proBNP в диагностике ХСН [24, 90]. Среди пациентов с ХБП роль NT-proBNPв ремоделировании миокарда оценивалась в основном у пациентов с ХСН приХБП 4-5 стадий (СКФ < 30 мл/мин). На ранних додиализных стадиях ХБПдиагностическое значение натрийуретических пептидов изучено мало.40Совершенно не изучена роль нового маркера почечной дисфункции –цистатина С в качестве маркера ремоделирования сердца у пациентов с ХБП.Таким образом, представляется актуальным и чрезвычайно важным стеоретической и практической точки зрения дальнейшее изучение вышеназванных биомаркеров на ранних додиализных стадиях ХБП.41Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе клиники нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 ГБОУ ВПО ПервогоМГМУ им. Сеченова Минздрава России.В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65лет, страдающие ХБП 2-3-4-5 стадий недиабетической этиологии (n = 86). Убольшинства больных причиной ХБП был хронический гломерулонефритлатентного течения (56%), в остальных случаях среди причин ХБП былихронический тубулоинтерстициальный нефрит (22%), артериальная гипертензия(9%), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (7%), поликистозная болезнь(6%).Критериями исключения из исследования: нефротический синдром, остронефритический синдром, активные формы гломерулонефритов (протеинурия более 0,5 г/сут,макрогематурия), амилоидоз любой локализации, первичное поражение почек в рамках системных заболеванийсоединительной ткани, злокачественная артериальная гипертензия, острый коронарный синдром, фибрилляция предсердийкак постоянной, так и пароксизмальнойформы ХСН интерстициальные болезни легких, хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность, онкологические заболевания.42Для исключения клинических признаков ХСН всем пациентов проводилсятест 6-минутной ходьбы.Учитывая тот факт, что риск сердечно-сосудистых осложнений резковозрастает, начиная с ХБП 3б стадии (СКФ < 45 мл/мин) (Н.А.
Мухин, В.С.Моисеев, М.Ю. Швецов) [22, 29], в нашем исследовании пациенты с ХБП 3астадии (СКФ 45 – 59 мл/мин) были объединены в одну группу с пациентами сХБП 2 стадии (СКФ 60 – 89 мл/мин), а пациенты с ХБП 3б стадии (СКФ 30 – 44мл/мин) были объединены в одну группу с пациентами с ХБП 4 стадии (СКФ 15 –29 мл/мин). Пациенты с ХБП 5 диализной стадии (СКФ < 15 мл/мин) составили3-ю сравнительную группу (срок гемодиализа составлял 3,5±1,5 года, M±σ).Таким образом, все пациенты были разделены на три группы.
В контрольнуюгруппу были включены здоровые лица с сохранной величиной СКФ (СКФ > 90мл/мин).Распределение обследованных больных по нозологиям представлено втаблице 2.1.Таблица 2.1.Распределение обследованных пациентов по нозологиямХроническийгломерулонефритлатентного течения,чел. (%)Хроническийтубулоинтерстициальныйнефрит, чел. (%)Артериальнаягипертензия,чел. (%)Поликистозная болезнь,чел.
(%)Хроническийпиелонефрит, ремиссиячел. (%)1-я группаСКФ 89 - 45 мл/мин(n = 33)15 (45,5%)2-я группаСКФ 44 – 15 мл/мин(n = 33)21 (63,6%)3-я группаСКФ < 15 мл/мин(n = 20)12 (60%)10 (30,3)6 (18,2)3 (15%)4 (12,1%)3 (9,1%)1 (5,0)3 (9,1%)1 (3,0)1 (5,0%)1 (3,0)1 (3,0)3 (15,0)432.1.Клиническая характеристика обследованных пациентовСравнительная характеристика обследованных пациентов по клиническим илабораторным данным представлена в таблицах 2.2. и 2.3.Таблица 2.2Сравнительная характеристика обследованных пациентов поклиническим данным11-я группа(СКФ 89 –45 мл/мин)n = 332-я группа(СКФ 44 –15 мл/мин)n = 333-я группа(СКФ< 15мл/мин)n = 2046 ± 13Контрольнаягруппа (КГ)СКФ≥90мл/минn = 2040 ± 10Возраст, лет(М±σ)Мужчины, чел.(%)Женщины, чел(%)ИМТ, кг/м2(М±σ)Курение, чел (%)46 ± 1445 ± 12р(t)> 0,05*19 (57,6 %)17 (51,5 %)13 (65 %)11 (55%)р(χ2)> 0,05*14 (42,4 %)16 (48,5 %)7 (35 %)9 (45%)р(χ2)> 0,05*27,16 ± 4,1525,98 ± 3,5423,11 ± 2,83р(t)> 0,05*11 (33,3 %)26,35 ±4,2511 (33,3 %)11 (55,5 %)7 (35%)p(χ2)> 0,05*Гиперхолестеринемия, чел (%)Артериальнаягипертония (АГ),чел (%)САД 1, мм.рт.ст.(М±σ)16 (48,5 %)18 (64,5 %)9 (45 %)6 (30%)p(χ2)> 0,05*26 (78,8 %)29 (87,9 %)16 (80 %)0p(χ2)> 0,05*131,06 ± 18,1 133,94 ±20,65136,75 ±19,62114,51 ± 10,12p(t)> 0,05**p(t)=0,04***ДАД 1, мм.рт.ст.(М±σ)81,67 ± 11,64 84,71 ±10,7585,5 ± 10,9970,5 ± 5,71p(t)> 0,05**p(t)=0,01***р(t), р(χ2)все больные с АГ получали комплексную антигипертензивную терапию (ингибиторыангиотензинпревращающего фермента и/ или блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторыкальциевых каналов, бета-адреноблокаторы)САД – систолическое артериальное давлениеДАД – диастолическое артериальное давление*достоверность различий в группах 1 и 2, 2 и 3, 3 и КГ, 1 и КГ, 2 и КГ;**достоверность различий в группах 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3;***достоверность различий в группах 1 и КГ, 2 и КГ, 3 и КГ.44Таблица 2.3Сравнительная характеристика обследованных пациентов полабораторным даннымГемоглобин, г/лМе [250/00;750/00]1-я группа(СКФ 89 –45 мл/мин)n = 332-я группа(СКФ 44 –15 мл/мин)n = 333-я группа(СКФ< 15мл/мин)n = 20133 [126,5;151,95]119 [106,5;131,55]112 [94,25;120,25]Контрольнаягруппа (КГ)СКФ≥90мл/минn = 20126,5 [122,25;138,75]р(t), р(U)р(U)1Протеинурия, г/л0,20 ± 0,35 0,31± 0,440,35 ± 0,25р(t)20,01 ± 0,002(М±σ)р(t)3Креатинин,1,48 ± 0,55 2,95 ± 1,04 10,13 ± 3,70,98 ± 0,11мг/дл(М±σ)428,55 ±505,14 ±476,57 ±296,40 ± 53,91 р(t)4Мочевая40,9960,62115,98кислота,мкмоль/л (М±σ)3,64 ± 1,61 2,48 ± 1,4нер(t)5Экскреция4,82 ± 0,71определяласьнатрия, г/сут(М±σ)Холестерин,5,37 ± 1,19 5,48 ± 1,22 5,03 ± 1,11р(t)> 0,0565,84 ± 0,77ммоль/л (М±σ)1- р(U)<0,05 в группах 1 и 2, 1 и 3, 2 и КГ, 3 и КГ; р(U)>0,05 в группах 2 и 3, 1 и КГ2- р(t)<0,01 в группах 1 и КГ, 2 и КГ, 3 и КГ; р(t)>0,05 в группах 1 и 2, 2 и 3, 1 и 33- р(t)<0,01 в группах 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3, 1 и КГ, 2 и КГ, 3 и КГ4- р(t)<0,01 в группах 1 и КГ, 2 и КГ, 3 и КГ; р(t)<0,05 в группах 1 и 2; р(t)>0,05 в группах 2 и 35 -р(t)<0,05 в группах 2 и КГ; р(t)>0,05 в группах 1 и 2, 1 и 46- р(t)>0,05 в группах 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3, 1и КГ, 2 и КГ, 3 и КГ2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
