Диссертация (1140933), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Лабораторные методы исследованияВсем больным по стандартным методикам проводилось обследование вобъеме: клинический анализ крови, биохимическое исследование крови сопределением уровней креатинина (референсные значения 0,5-1,2 мг/дл), мочевойкислоты (референсные значения 145–415 мкмоль/л), холестерина (референсныезначения 3,88–6,47 ммоль/л), фибриногена (референсные значения 1,8 – 4,0 г/л),общеклиническийанализмочи,биохимическоеисследованиеопределением экскреции натрия (референсные значения 3 – 6 г/сут).мочис45СКФ определялась по клиренсу креатинина в пробе Реберга – Тареева [22],СКФ рассчитывался по формуле: СКФ (мл/мин) = UCr/РCr х V/1440, где UCr –концентрация креатинина мочи, мг/дл или мкмоль/л, PCr – концентрациякреатинина крови, мг/дл или мкмоль/л, V – суточный диурез, мл, 1440 –количество минут в сутках.Всепациентам,включеннымвисследование,такжеопределялисывороточные уровни цистатина С, hsСРБ и NT-proBNP.
Образцы кровицентрифугировалиприкомнатнойтемпературе,затемсывороткабылазаморожена при температуре -25С до момента определения.Уровень цистатина С в сыворотке крови определяли «сэндвич» методомиммуноферментного анализа набором Human Cystatin C ELISA, BioVendor.Референсные значения цистатина С (595,54 – 1044,62 нг/мл) определялись вконтрольной группе.Уровень hsСРБ в сыворотке крови определяли методом твердофазовогоиммуноферментного анализа набором hsCRP ELISA, Biomerica.
Референсныезначения (0,2 - 6,0 мг/л) определялись в контрольной группе.Уровень NT-proBNP в сыворотке крови определяли «сэндвич» методомиммуноферментного анализа набором NT-proBNPELISA, Biomedica Gruppe.Референсные значения (0 – 23,67 фмоль/мл) определялись в контрольной группе.Исследования сывороточных биомаркеров (цистатин С, NT-proBNP, hsСРБ)проведены на базе межклинической иммунологической лаборатории (зав.лабораторией А.Г.
Серова) ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.2.3. Инструментальные методы исследованияВсем пациентам было проведено трансторакальное Эхо-КГ в М- и ВрежимахнааппаратекардиогемодинамикиACUSONSequoia512(Siemens).Нарушенияоценивались по данным Эхо-КГ, проводимой постандартному протоколу с использованием рекомендаций АмериканскогоЭхокардиографического общества.46Определялисьморфометрическиепоказателисердца:конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщинамежжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенкилевого желудочка(ТЗСЛЖ), переднезадний размер левого предсердия (РЛП) и размер правогожелудочка(РПЖ),рассчитываласьпосм.Массаформуле,миокардалевогорекомендуемойжелудочкаамериканским(ММЛЖ)обществомэхокардиографии (модифицированной R.B.
Devereux и соавт.), г.: ММЛЖ =0,8х[1,04х(ТМЖП + ТЗС + КДР)3 – (КДР)3]+0,6. Все выше названные показателибыли разделены на площадь поверхности тела (S тела), м². Объемные показателилевого желудочка: конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолическийобъемы (КСО) определялись по методу Simpson, мл. ГМЛЖ диагностироваласьпри ИММЛЖ более 95 г/м2 у женщин и более 115 г/м2 у мужчин. В зависимостиот величины ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки левогожелудочка (ИОТ), рассчитанного по формуле: ИОТ = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР,выделены следующие типы ремоделирования левого желудочка: концентрическоеремоделирование (ИОТ ≥ 0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая ГМЛЖ(ИОТ ≥ 0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая ГМЛЖ (ИОТ < 0,42;ИММЛЖ больше нормы).
Показатель систолической функции левого желудочкарассчитывалсяпоследующейформуле:фракциявыброса(ФВ)=КДО–КСО/КДОx100, %.Диастолическая функция миокарда левого желудочка оценивалась вимпульсно-волновом допплеровском режиме у больных с синусовым ритмом потипу трансмитрального диастолического кровотока: гипертрофический (Е/А<1,0),псевдонормальный (Е/А=1,0-2,0) и рестриктивный (Е/А>2,0).Систолическое давление в легочной артерии (Рсист.) оценивалось вимпульсно-волновом допплеровском режиме у больных с синусовым ритмом поградиентутранстрикуспидальногопотока.диагностировалась при Рсист.
более 25 мм.рт.ст.Легочнаягипертензия472.4. Статистический анализСтатистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетапрограмм SPSS Statistics 17.0 (2008 год).Значимыми считались отличия при вероятности ошибки заключения р<0,05.При статистической обработке данных для протяженных переменных снормальным распределением рассчитывали среднее арифметическое (М) истандартное отклонение (σ), стандартную ошибку среднего (m); для переменных сненормальным распределением – медиану, 25-й и 75-й процентиль – Ме[250/00,750/00].Достоверностьразличийсреднихзначенийоценивалидляпеременных с нормальным распределением с помощью методов параметрическойстатистики – t-критерия Стьюдента, (p(t); для переменных с ненормальнымраспределением – с помощью методов непараметрической статистики: критерияМанна-Уитни (p(U) для двух независимых выборок.
При сравнении частотныхпоказателей для оценки достоверности использовали критерий χ2 по Pearson(р(χ2).Для измерения силы линейных связей между исследуемыми показателями(снормальнымраспределением)использовалсякоэффициенткорреляцииПирсона (r), для измерения силы монотонных связей (для переменных сненормальным распределением, а также принадлежащих к порядковой шкале) ранговый коэффициент корреляции Спирмана (ρ).С целью оценки чувствительности и специфичности изменений уровнясывороточных маркеров поражения миокарда был проведен ROC-анализ.Для оценки степени влияния на исследуемый результативный показателькаждого из введенных в модель факторов при фиксированных на среднем уровнедругих факторах был проведен многофакторный регрессионный анализ.48Глава 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Особенности морфометрии и кардиогемодинамики у пациентов сХБПУ всех пациентов (n=86) по мере прогрессирования ХБП выявленодостоверное нарастание ИММЛЖ (р < 0,01). Индекс объема левого предсердиябыл достоверно выше (р < 0,05) в группах с ХБП по сравнению с контрольнойгруппой. В группах с ХБП также выявлено нарушение диастолической функциимиокарда левого желудочка. Размеры левого желудочка и правых камер сердца упациентов с ХБП достоверно не отличались (р > 0,05) от контрольной группы.(таблица 3.1).Таблица 3.1Сравнительная характеристика обследованных пациентов по данным ЭХО-КГ(данные представлены в виде М ± σ или Ме[250/00;750/00])1 группаСКФ 89-45мл/мин2 группаСКФ 44-15мл/мин3 группаСКФ<15мл/минn = 332,45 ± 0,26n = 332,51 ± 0,31n = 202,62 ± 0,204 группа(контрольная)СКФ ≥ 90мл/минn = 202,51 ± 0,241,48 ± 0,221,53 ± 0,221,66 ± 0,211,55 ± 0,13р(t)>0,05х93,43 [76,74;115,79]98,21 [88,06;120,03]82,59 [63,64;88,53]p(U)<0,01*p(U)=0,02**Индекс РПЖ, см/м2Индекс РЛП, см/м2Индекс объемаЛП, мл/м2Индекс РПП,см/м2Индекс объемаПП, мл/м2ФВ, %1,24 ± 0,211,19± 0,22121,18[95,98;144,24]1,25 ± 0,191,17 ± 0,06р(t)> 0,05х1,86 ± 0,241,91 ± 0,272,01 ± 0,191,76 ± 0,17р(t)> 0,05х23,38 ± 6,1023,87 ± 6,2217,32 ± 4,53р(t)< 0,05*1,73 ± 0,211,69 ± 0,2629,14 ±8,421,76 ± 0,051,64 ± 0,23р(t)> 0,05х21,61 ± 4,2920,84 ± 4,5816,45 ± 4,8р(t)> 0,05х68,45 ± 7,6266,79 ± 7,1568,65 ± 6,01р(t)> 0,05хЕ/А1,07 ± 0,311,09 ± 0,3423,61 ±4,1965,10 ±6,940,94 ± 0,251,54 ± 0,33р(t)< 0,05*Индекс КДР ЛЖ,см/м2Индекс КСР ЛЖ,см/м2ИММЛЖ, г/м2*р(t), p(U)р(t)>0,05хдостоверность различий в группах 1 и 4, 2 и 4, 3 и 4; ** достоверность различий вгруппах 2 и 3; х достоверность различий в группах 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4493.1.1.
Гипертрофия миокарда левого желудочка у пациентов с ХБПГМЛЖ выявлена у 58% пациентов с ХБП (n=86) и составила в 1-й группе(n=33) – 42%, во 2-й группе (n=33) – 63,6%, в 3-й группе (n=20) – 80% (рисунок3.1). Таким образом, на додиализных стадиях ХБП (n=66) частота встречаемостиГМЛЖ составила 53%, на диализной стадии – 80%.Рисунок 3.1. Частота встречаемости ГМЛЖ в зависимости от СКФИММЛЖ в 1, 2 и 3 группах была достоверно выше (р < 0,01), чем вконтрольной группе.
Выраженность ГМЛЖ в 1 и 2 группе достоверно неотличалась, но во 2 группе ИММЛЖ был достоверно ниже, чем в 3 группе(таблица 3.1, рисунок 3.2).Рисунок 3.2. ИММЛЖ (г/м2) в зависимости от стадии ХБП50Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий в ИММЛЖмежду группами 1 и 2, выявлено достоверное увеличение частоты встречаемостиГМЛЖ от 1-й к 4-й группе (р < 0,0001).При корреляционном анализе по Спирману выявлена обратная связьсредней силы между ИММЛЖ и СКФ (ρ = -0,49, р < 0,0001) (рисунок 3.3).ρ = -0, 49 р <0,0001Рисунок 3.3. Корреляционная связь между ИММЛЖ (г/м2) и СКФ (мл/мин).ИММЛЖ коррелирует с полом (ρ = 0,38, р < 0,0001).
При сравнении сконтрольной группой ИММЛЖ у мужчин достоверно (р=0,001) возрастает припрогрессировании ХБП: у больных 1 группы ИММЛЖ составлял 102,22 [80,72;129,93] г/м2, во 2 группе 110,49 [96,1; 126,01] г/м2, в 3 группе – 138,92 [114,86;175,83] г/м2, в контрольной группе – 83,09 [62,09; 87,40] г/м2. Однако достоверныхразличий ИММЛЖ у мужчин группы 1 и группы 2 не получено (р > 0,05)(таблица 3.2).Среди женщин выраженность ГМЛЖ, величина ИММЛЖ, на всех стадияхХБП достоверно не отличалась (р > 0,05): в группе 1 ИММЛЖ составлял 87,49[71,58; 98,25] г/м2, в группе 2 - 94,04 [79,4; 107,95] г/м2, в группе 3 – 93,97 [90,38;107,19] г/м2. При сравнении с контрольной группой с ИММЛЖ 82,19 [61,81;5193,24] г/м2 достоверно отличались только группа 2 и 3 (р=0,04 и р=0,03соответственно) (таблица 3.2).Таблица 3.2Зависимость ИММЛЖ (г/м2) от пола у пациентов с ХБПИММЛЖ, г/м21 группа (СКФ89-45 мл/мин)n = 33Мужчины 102,22[80,72; 129,93]Женщины 87,49[71,58; 98,25]2 группа(СКФ 44-15мл/мин)3 группа(СКФ < 15мл/мин)n = 33110,49[96,1; 126,01]n = 2094,04 [79,4;107,95]Контрольнаягруппа (КГ)(СКФ ≥ 90рмл/мин)n = 2083,09p(U) = 0,001*[62,09;p(U) > 0,05**87,40]138,92[114,86;175,83]p(U) = 0,01***93,97[90,38; 107,19]82,19[61,81;93,24]p(U) < 0,05хp(U) > 0,05**p(U) > 0,05****достоверность различий групп 1 и КГ, 2 и КГ, 3 и КГ; **достоверность различий группах 1 и 2;достоверность различий группах 2 и 3; х достоверность различий групп 2 и КГ, 3 и КГ***Висследованиипоказано,чтов1и2группахпреобладаютконцентрическое ремоделирование и концентрическая ГМЛЖ, при этом частотавстречаемости концентрического ремоделирования достоверноуменьшается спрогрессированием ХБП (р = 0,02), частота концентрической ГМЛЖ достовернонарастает от 1-й ко 2-й группе (р = 0,04).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
