Диссертация (Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии), страница 2

На додиализных стадиях ХБП в мониторировании раннего доклиническогопоражениясердцанаиболееинформативнымявляетсяопределениецистатина С, мочевой кислоты, hsCРБ и фибриногена, увеличение уровнякоторыхсвидетельствуетоГМЛЖ,дилатациилевогопредсердия,диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и легочнойгипертензии.

На диализной стадии ХБП наиболее информативным являетсяопределение NT-proBNP, увеличение уровня которого свидетельствует одилатации левого предсердия, правого желудочка и легочной гипертензии.Внедрение результатов исследования в практикуРезультатыдиссертационнойработы(разработанныйалгоритммониторирования доклинического поражения сердца у пациентов с ХБПдодиализных стадий) используются в работе нефрологического отделенияУКБ№3 и в учебном процессе кафедры нефрологии и гемодиализа Институтапрофессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова.Апробация материалов исследованияАпробацияработысостояласьнасовместномзаседаниикафедрынефрологии и гемодиализа Института профессионального образования, кафедрыгоспитальной терапии №1 лечебного факультета, научно-исследовательскогоотдела нефрологии Научно-исследовательского центра, кафедры внутренних,10профессиональныхболезнейипульмонологиимедико-профилактическогофакультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 2 апреля 2015 года.11Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Современноые представления о кардиоренальном синдромеВ 2010 году Ronco С. c соавт. [144] выделили 5 типов кардиоренальногосиндрома в зависимости от наличия острой/ хронической сердечной или почечнойнедостаточности, а также первичности/ вторичности возникновения поражениясердца или почек по отношению друг к другу, что позволяет идентифицироватьосновные патофизиологические механизмы его возникновения, сформулироватьнаиболее оптимальные подходы лечению и профилактике, а также оценитьвеличину риска наступления неблагоприятного клинического исхода для каждогопациента.Поражениесердца(развитиеГМЛЖ,дилатациикамерсердца,диастолической и/или систолической дисфункции миокарда левого желудочка) врезультатесуществующейхроническойболезнипочек(как,например,хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит,поликистозная болезнь и др.) характеризует 4 тип кардиоренального синдрома(хронический ренокардиальный синдром).Посовременнымпредставлениямнарушениякардиоренальныхвзаимодействий могут быть связаны с различными изменениями гемодинамики,нарушениями водно-электролитного баланса, эндотелиальной дисфункцией,воспалением, активацией регуляторных систем, таких как ренин-ангиотензинальдостероновая (РААС) и симпатоадреналовая (САС) системы.

Однако точныепатофизиологические механизмы кардиоренального синдрома до конца неисследованы [7, 46, 83, 143].Guyton А.С. [72] в 1990 году описал модель комплексной гемодинамическойсвязи между сердцем и почками. Bongartz L.G c соавт. в 2005 году [46]предложена модель, основанная на модели Guyton, согласно которой в развитии ипрогрессированиикардиоренальногосиндромаучаствуютРААС,САС,воспаление и оксидативный стресс. При этом гемодинамические изменениясчитаются основной движущей силой в формировании кардиоренальногосиндрома.

Известно, что снижение сердечного выброса при ХСН приводит к12снижению перфузии периферических органов [143], в том числе к снижениюпочечного кровотока. Снижение почечного кровотока, как было показано, основной фактор, определяющий уменьшение СКФ у пациентов с ХСН [159].Недавние публикации показали, что снижение СКФ у пациентов с ХСНкоррелирует с повышением уровня центрального венозного давления.

Увеличениецентрального венозного давления при нормальном системном артериальномдавлении (АД) приводит к снижению почечного кровотока, а также к увеличениюгидростатического давления в почках, а затем к гипоксии и/ или активации РААС.ВзаимосвязьмеждуцентральнымвенознымдавлениемиСКФ–двунаправленная, так как ухудшение функции почек приводит к задержке натрияи воды и, следовательно, к увеличению центрального венозного давления [153].Дополнительнымфактором,участвующимвзаимоотношениях является анемия [40].вкардиоренальныхСочетание анемии и почечнойдисфункции у пациентов ассоциировано с неблагоприятным исходом как приХПН, так и при ХСН [37].Коррекция анемии, улучшает работу сердца упациентов с ХБП [9,16].Таким образом, порочный круг патофизиологических изменений вкардиоренальном взаимодействии приводит к дисфункции одного или обоихорганов и сопровождается структурными изменениями в обоих органах (рисунок1.1).Морфологическойосновойкардиоренальногосиндромасчитаетсякритическое снижение тканевой перфузии органа-мишени с последующимвозникновением ишемического (реперфузионного) воспалительного повреждения[44, 62].13Поражение миокарда / развитие ХСН↑ РААС↑ САС↑ Постнагрузки↓ СердечноговыбросаНарушениеводно-солевогоравновесияВоспалениеОксидативныйстрессАнемия↑ ЦВДЭндотелиальнаядисфункция↓ Почечной перфузии /↓ СКФНарушение функции почекРисунок1.1.Патофизиологическиесвязикардиоренальногосиндрома(адаптировано из работы Bock с соавт.

[44]: САС – симпатоадреналовая система;РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система; ЦВД – центральноевенозное давление; СКФ – скорость клубочковой фильтрации)1.2.Ремоделирование сердца при ХБП.Основнымипроявлениямипоражениясердцаприкардиоренальномсиндроме 4 типа являются: ГМЛЖ, дилатация камер сердца, развитиедиастолическойи систолической дисфункции миокарда левого желудочка споследующим развитием декомпенсированной ХСН.ГМЛЖявляетсянаиболеераннимпризнакомпоражениясердца.Распространенность ГМЛЖ при ХБП намного превышает таковую в общейпопуляции. Если в общей популяции ее частота составляет 20% [103], то при ХБПона возрастает до 25-50% [101].

Более подробный анализ имеющихся насегодняшний день исследований показывает, что частота ГМЛЖ зависит отстадии ХБП. По данным ряда авторов [101, 133], она выявляется у 20% больных14при снижении СКФ до 60-50 мл/мин, несколько чаще (31-35%) - при сниженииСКФ до 49-25 мл/мин и значительно чаще (42-45%) при дальнейшем ухудшениифункции почек, снижении СКФ до 25-16 мл/мин.

К началу диализа ГМЛЖвыявляется у 75-85% больных, что соответствует распространенности этойпатологии в популяции больных, получающих заместительную почечнуютерапию (ЗПТ) [9, 64].ФормированиеГМЛЖ-компенсаторныймеханизм,состоящийвремоделировании миокарда в ответ на перегрузку левого желудочка инаправленный на поддержание в этих условиях достаточной насосной функциисердца.Пристойкойпродолжительнойперегрузкелевогожелудочкаремоделирование миокарда может оказаться недостаточным для обеспечениясостояния компенсации, вследствие чего развивается сердечная недостаточность.Существуют различные варианты ремоделирования миокарда левогожелудочка, что определяется типом его гемодинамической перегрузки.

Прихронической перегрузке давлением (повышение постнагрузки) развиваетсяконцентрический тип ремоделирования миокарда за счет добавления новых,параллельно расположенных саркомеров [51, 69]. Как следствие, увеличиваетсятолщина стенок левого желудочка без увеличения размеров его полости. Этотпроцесс сопровождается снижением эластичности и ухудшением расслаблениялевого желудочка в такой степени, что его диастолическое наполнение снижается,что приводит к дезадаптации.Хроническаяперегрузкаобъемомкровиобусловливаетразвитиеэксцентрического типа ремоделирования левого желудочка, проявляющегося егодилатацией без существенного утолщения стенок.

Это возникает вследствие того,что увеличенный объем крови (повышение преднагрузки) в левом желудочкеусиливает давление на его стенки, что приводит к изменению длины миоцитов сувеличением полости левого желудочка. В результате, соответственно законуФранка-Старлинга, обеспечивается сохранение или увеличение сердечноговыброса [20].15По данным R.N.

Foley и соавт. [64], перед началом ЗПТ концентрическуюГМЛЖ имеют 41% больных, дилатацию левого желудочка - 28%; систолическаядисфункция миокарда левого желудочка выявляется у 16% больных.Среди основных факторов формирования ГМЛЖ в настоящее времярассматривают активацию РААС и САС, артериальную гипертензию (АГ),анемию, развитие вторичного гиперпаратиреоза, уремическую интоксикацию.Одним из ведущих факторов в развитии ГМЛЖ считается АГ, частотакоторой возрастает по мере прогрессирования ХБП.

Патогенетический вклад АГ вформирование ГМЛЖ связан с тем, что она приводит к увеличению постнагрузкина миокард. В многочисленных клинических исследованиях прослежена четкаясвязь между частотой ГМЛЖ и ее выраженностью, с одной стороны, и степеньюАГ - с другой [101, 112]. Вместе с тем не всегда при ХБП выявляется связь междумассой миокарда левого желудочка и артериальным давлением, что может бытьсвязано с преобладающим влиянием таких факторов, как возраст больных,фосфорно-кальциевые нарушения, анемия и др. [149]. С учетом исследований J.Hüting [82], который выявил увеличение толщины межжелудочковой перегородкиизаднейстенкилевогожелудочкаупациентов-нормотоников,можнопредположить, что хотя АГ и является одним из самых значимых и ранопроявляющих свое действие факторов, ее коррекции недостаточно дляпредотвращения развития ГМЛЖ у больных с ХБП.Таким образом, АГ является ведущим, но не единственным фактором рискаГМЛЖ при ХБП.ПомерепрогрессированияХБП,сниженияпочечногокровотокапроисходит активация РААС.