Диссертация (Пути преодоления фармакорезистентности при лечении артериальной гипертензии), страница 8

Среди больных с фармакорезистентной АГ изучали характеристики комбинированной антигипертензивнойтерапииубольныхРАГнадогоспитальном,госпитальномипослегоспитальном этапах. Факторы, влияющие на приверженность к лечению, условно разделяли на проблемы, связанные с врачами, социальноэкономические причины, проблемы, связанные с пациентами и проблемы,связанные с лекарственными препаратами. Обозначенные факторы, влияющие на приверженность к лечению, изучали на до- и послегоспитальном периодах с целью разработки мер по повышению комплаенса.На втором этапе для разработки мер по преодолению фармакорезистентности при лечении АГ формировали три группы пациентов:-больные с рефрактерной АГ (n=71);-больные с контролируемой АГ (n=70);-контрольная группа здоровых лиц (n=30).У больных трех групп выявляли особенности психических и когнитивных расстройств, биоэлектрических свойств головного мозга, вегетативной42регуляции органов сердечно-сосудистой системы, что дало основание разработать и обосноватьтактику назначения центральных симпатолитиков иадекватной психофармакотерапии.

Для назначения центральных симпатолитиков ключевым в алгоритме являлось выявление активации центральныхадренергических влияний на сердце по результатам исследования вариабельности сердечного ритма. Назначение анксиолитиков больным АГ базировалось на результатах психологического обследования личности. Причем, выбор анксиолитиков был направлен на то, чтобы снижение тревожности неусугубляло когнитивных функций пациентов.На следующем этапе проводили оценку риска и обоснование путейпреодоления фармакорезистентности при лечении АГ с учетом выраженности иммунного воспаления, генетических изменений и их влияний на сосудодвигательную функцию эндотелия, функциональное состояние органовмишеней.

Для решения этой задачи использовали методы изучения мозговойгемодинамики, сосудодвигательной функции эндотелия мозговых и системных сосудов с акцентом на определение механочувствительности к продольным деформациям и метаболической устойчивости эндотелиоцитов, определение функциональных резервов сосудистого эндотелия, выраженности ремоделирования общей сонной артерии. При этом оценивали влияние иммунного воспаления, провоспалительной цитокинемии, фактора роста эндотелиясосудов, полиморфизма генов цитокинов. Для коррекции функциональногосостояния эндотелия было предложено назначение метаболического комплекса коэнзима Q10 30 мг и витамина Е, пентоксифиллина как препарата,обладающего антицитокиновым действием.Применение факторного анализа и ROC-анализа позволило выявитьфакторы, ассоциированные с развитием рефрактерности к лечению АГ и алгоритм их коррекции, определить диагностические точки разделения, превышение которых повышало риск развития резистентности АГ к лечению.На финальной стадии исследования сравнительному анализу подвергали показатели в динамике лечения и формировали научно обоснованную так-43тику по преодолению фармакорезистентности при лечении АГ.

При практической реализации разработанной тактики прослеживали эффект терапииРАГ и модификации ее факторов риска у больных трехподгрупп. В 1-ю подгруппу больных с рефрактерной АГ были объединены 26 пациентов в высоким уровнем тревоги и выражено симпатикотонией центрального генеза.Больным 1-й подгруппы назначали в качестве анксиолитиков мебикар(адаптол) по 500 мг 3 раза в сутки (n=15) или гидроксизина гидрохлорид(атаракс) по 25 мг три раза в сутки (n=11). Как центральный симпатолитик в1-й подгруппе у 16 пациентов применяли моксонидин (физиотенз), а у 10 пациентов гуанфацин (эстулик).Селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в первые 3 недели назначали по 0,2 мг в однократныйприем, а через 3 недели - по 0,4 мг в двухратный прием.

Гуанфацин (эстулик) применяли по 0,5 мг однократно вечером. Кроме того, в антигипертензивную терапию были включеныкомбинированный полнодозовый антигипертензивный препарат Экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг) ииндапамид 2,5 мг.Во 2-ю подгруппу больных был объединен 21 пациент с рефрактернойАГ с высоким уровнем провоспалительной цитокинемии и дисфункцией эндотелия с низкими функциональными резервами восстановления сосудодвигательной функции эндотелия (низкой метаболической устойчивостью эндотелиоцитов к оксидативному стрессу и низкой механочувствительностью эндотелия к продольной деформации сдвига).Во 2-й подгруппе при лечениибыли применены два комбинированных полнодозовых антигипертензивныхпрепаратов Экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг) и Тенорик (атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг), а также метаболический препарат Кудесанфорте (коэнзим Q10 30 мг + витамин Е 4,5 мг) и пентоксифиллин (400мг 3раза в сутки) как ингибитор продукции провоспалительных цитокинов.В 3-ю подгруппу объединили 24 пациента, у которых для лечения рефрактерной АГ использовали два комбинированных полнодозовых антигипертензивных препаратов Экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг) и44Тенорик (атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг) в тех же дозировках, что ипредыдущих подгруппах.Терапевтическую эффективность лечения по разработанной тактикеоценивали до и через 12 недель лечения2.2.

Общая характеристика больных клинических группВ группе больных с РАГ мужчин было 40 (56,3%), а женщин – 31(43,7%). У пациентов с контролируемой АГ мужчин было 37 (52,9%), а женщин – 33 (47,2%). В контрольной группе число мужчин было 18 (60%), аженщин – 12 (40%).Средний возраст больных с РАГ составил 61,9±2,1 года, с контролируемой АГ - 59,2±1,43 лет, в контрольной группе - 60,8±2,4 года.В группе больных с РАГ возраст пациентов колебался от 57 до 72 лет, среди пациентов сконтролируемой АГ – от 54 до 75 лет, а в контрольной группе – от 51 до 73лет.Распределение больных по возрасту отражено в табл.2.1. Число больных в возрасте от 60 до 65 лет преобладало в трех клинических группах.Таблица 2.1Распределение больных основной и контрольной групп по возрастуГодажизниРефрактерная АГ(n=71)абс.%КонтролируемаяАГ (n=70)абс.%Контрольнаягруппа (n=30)абс.%12355-60912,71115,7620,060-653447,93347,11343,365-701723,91622,9826,770-751115,51014,3310,0р1-2,1-3,2-3p<0,051-2,1-3,2-3p<0,051-2,1-3,2-3p<0,051-2,1-3,2-3p<0,0545В группе с рефрактерной АГ все больные имели III степень тяжестиАГ.

В группе с контролируемой АГ 67 (95,7%) пациентов имели III степеньтяжести АГ, а 3 (4,3%) больных – II степень тяжести.По фактору суммарного стратификационного риска (по критериямВОЗ/МОАГ) в группе с рефрактерной АГ очень высокую и высокую степеньриска имели 7 и 64 больных (9,9%и 90,1%, соответственно). Среди больных сконтролируемой АГ очень высокая и высокая степень стратификационногориска встречалась у 9 и 61 пациентов (12,9%и 87,1%, соответственно).Длительность АГ у больных с рефрактерной АГ в среднем составляла9,12,74 лет и колебалась от 6 до 14 лет, а среди пациентов с контролируемойАГ - 8,4±2,13 года.Общая характеристика больных АГ представлена в табл.2.2.Таблица 2.2Общая характеристика больных АГПоказателиРефрактерная АГ Контролируемая(n=71)АГ (n=70)рМужчины, абс.(%)40 (56,3)37 (52,9)>0,05Женщины, абс.(%)31 (43,7)33 (47,2)>0,05Средний возраст, годы61,9±2,159,2±1,43>0,05ИМТ, кг/м228,31,929,61,2>0,05АГ III степени, абс.(%)71 (100,0)67 (95,7)>0,05Длительность АГ, годы9,12,748,4±2,13>0,05Уровень САД на моментвключения в исследование, мм рт.ст.167,9±2,5138,9±2,4>0,05Уровень ДАД на моментвключения, мм рт.

ст.98,5±1,883,7±2,2>0,05ЧСС при госпитализации,в минГиперхолестеринемия ванамнезе, абс. (%)88,22,683,92,4>0,0529 (40,8)28 (40)>0,0546Курение, абс. (%)43 (60,6)27 (38,6)>0,05Хронический прием алкоголя, абс. (%)26 (36,6)11 (15,7)>0,05В итоге, клинические группы достоверно не были отличны по основным факторам риска и проявлениям АГ.2.3. Методы исследованияСуточное мониторирование АДДля оценки суточного ритма АД проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием переносного монитора «Shiller» (Швейцария) по стандартной методике. Подвергали анализу следующие параметры:дневные и ночные, а такжесредние суточные цифры систолического и дистолического АД, индекс времени гипертензии, суточный индекс САД и ДАД,ихвариабельность.Для расчета индекса времени вычисляли процент значенийАД, превышающих днем 140 мм рт.ст.

для систолического и 90 ммрт.ст. - длядиастолического и ночью - 120 мм рт.ст. для систолического и 80 мм рт.ст.для диастолического. Для определения типа суточного профиля АД высчитывался суточный индекс (СИ). При этом возможны следующие вариантысуточного профиля АД: “dipper”- характерно адекватное снижение АД ночью(СИ = 10 – 25 %), “non-dipper” – недостаточное снижение АД (СИ < 10%),“over-dipper” – чрезмерное снижение АД (CИ > 25 %) и “night peаker”, прикотором ночные показатели АД выше дневных, а СИ приобретает отрицательные значения.Оценка реактивной и личностной тревожностиРеактивную и личностную тревожность оценивалипри помощи тестаЧ.Д.Спилберга-Ю.Л.Ханина.

Шкала личностной и реактивной тревожностиСпилбергера объясняет понятие тревоги как состояния,а тревожности, какчерты личности.Личностная тревожность это относительно устойчивая индивидуальная черта, обозначающая предрасположенность человека к тревожности. Реактивная тревожность характеризуется беспокойством, напряжени-47ем, нервозностью. Для определения уровня тревоги использовали шкалуличностной тревожности, а тревожности – шкалу реактивной тревожности.Анализируя результатыисследованияприменяли ключ к опроснику.

Оценивали уровень тревожности в соответствии с общепринятыми критериями: низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 баллов), повышенный (51-60 баллов),выраженный (61-70 баллов) и высокий (71-80 баллов) уровни тревоги.Оценка психологических особенностей больных по шкалам сокращенногомногофакторного опросника личности (СМОЛ) (сокращенный вариантMMPI - Миннесотского многомерного личностного перечня)Опросник мини-мульт - это сокращенный вариант MMPI, содержащий71 вопрос, 11 шкал, из них 3 – оценочные. Вначале 3 оценочные шкалы замеряли степень достоверности результатов тестирования, искренность испытуемого, величину коррекции.

Затем следующие 8 шкал были базисными иподвергали оценке свойства личности. Первая шкала говорила о свойствахличности испытуемого с астено-невротическим типом. Вторая шкала замеряла предрасположенность испытуемого к социопатическим свойствам личности. Пятая шкала не используется в этом варианте опросника.