Диссертация (Пути преодоления фармакорезистентности при лечении артериальной гипертензии), страница 3

etal., 2003). При этом, пациенты, у которых АДконтролируется приемом 4-х и более препаратов, также должны расцениваться как резистентные к лечению (Безродная Л.В., 2011).Понятие рефрактерной АГ часто заменяют «неконтролируемым» течением АГ. Однако, АГ неконтролируемого течения не является синонимомрефрактерной гипертензии. Неконтролируемая АГ по мнению Calhoun D.A.et al.

(2008) включает истинную резистентную гипертензию и псевдорезистентную гипертензию. Истинно резистентная гипертензиявозникает приневозможности достижения целевого уровня АД в процессетерапии в терапевтических дозах и устранении всех обратимых факторов резистентности. Причинами истинной резистентной АГ (Безродная Л.В., 2010) являются невыявленная вторичная гипертензия и тяжелое течение гипертонической болезниили вторичной гипертензии. Чаще всего за рефрактерную АГ принимаютпсевдорезистентную АГ (Бритов А.Н.

с соавт., 2010). К псевдорезистентнойАГ относятся случаи низкой приверженности больных к лечению, плохогоконтроля АД, неправильного измерения АД, «гипертензии белого халата».Приблизительно одна пятая часть всех случаев АД, превышающего целевой14уровень и расценивающегося как резистентная АГ, является «гипертензиейбелого халата» (Brown M.A. et al., 2001; Hermida R.C. et al., 2005). Ретроспективный анализ G. Massaglia и соавт. (2005) показал, что приблизительно 40%пациентов с впервые диагностированной АГ самовольно прекращают принимать антигипертензивные препараты на протяжении первого же года с момента назначения лечения.Число больных эссенциальной АГ, у которых действительно достигнуты целевые величины АД, в России не превышает 15%, а по результатам анализа популяции некоторых регионов является катастрофически низким <5%(Чазова И.Е.

с соавт., 2007).Доказательные данные о распространенности резистентной АГ ограничены, поскольку эту категорию пациентов обычно не рассматривают в качестве самостоятельной подгруппы в клинических исследованиях. Кроме того,даже в специально организованных исследованиях очень сложно оценитьэффективность трех, четырех и большего количества препаратов, назначаемых одновременно, а именно комбинированная терапия лежит в основе преодоления резистентности контроля АД. В связи с этим, большинство доказательных данных, рассматривающихся в контексте резистентной АГ, на самомделе относятся к плохо контролируемой АГ.В связи с вышеуказанными обстоятельствами, точная заболеваемостьрезистентной АГ неизвестна, однако данные клинических исследований указывают на ее постоянно возрастающую частоту.

Около двух десятилетийназад M.H. Alderman и соавт. (1988) в крупном исследовании выявили резистентность к антигипертензивной терапии только у 2,9 % больных. Последние данные свидетельствуют о высокой распространенности резистентнойгипертензии (Pisoni R. et al., 2009; Sowers J.R. et al., 2009). По оценкам различных авторов, резистентная гипертензия наблюдается от 5% (Alper A.B.,Calhoun D.A., 1999) до 20–30% общей популяции пациентов с АГ (Viera A.J.,Hinderliter A.L., 2009). В специализированных клиниках по данным J.A.Sloand и соавторов (2007) распространенность резистентной гипертензии со-15ставляет 11–13%. В поперечном исследовании участников Фремингемскогоисследования только 48% пациентов, получавших лечение, имели контролируемое артериальное давление (<140/90 мм рт.

ст.) и менее 40% пациентовпожилого возраста (старше 75 лет) достигли целевого уровня АД (LloydJones D.M. et al., 2000). Среди популяции высокого риска и, в особенности,при применении более низкого целевого уровня АД для пациентов с СД илихронической болезнью почек, доля пациентов с неконтролируемым АД выше(Calhoun D.A. et al., 2008). В исследовании ALLHAT (Antihypertensive andLipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) с участием более 33 тысяч пациентов с АГ и наличием других факторов риска сердечно-сосудистыхзаболеваний, по истечении 5-летнего периода 34% пациентов оставались снеконтролируемым АД (Cushman W.C.

et al., 2002).При этом следует учитывать, что популяция пациентов исследования ALLHAT не соответствовалаобщей популяции таких больных в обществе, поскольку одним из критериевисключения из исследования было наличие в анамнезе АГ, сложно поддающейся лечению (требующей более 2 антигипертензивных препаратов для достижения АД <160/100 мм рт. ст.), то есть в ALLHAT не вошли многие пациенты с заведомо резистентной АГ. Это обозначает, что в реальной клинической практике следует ожидать еще большего количества лиц с плохо контролируемым АД, чем показали результаты ALLHAT.

В исследовании SYSTEUR 43% больных были резистентны к терапии (Cushman W.C. et al., 2002).Особенно высок риск резистентной АГ у лиц с такими факторами риска, как пожилой возраст и ожирение. По данным Фремингемского исследования (Lloyd-Jones D.M. et al., 2000) пожилой возраст был самым сильнымпредиктором плохого контроля АД: количество участников в возрасте старше 75 лет с поддающейся контролю АГ было в четыре раза меньше, чем таких участников в возрасте 60 лет и моложе. По данным тех же авторов от2002 года, еще одним значительным предиктором устойчивости АГ к лечению следует считать избыточный вес: количество пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м² с хорошо контролируемым АД было на треть мень-16ше, чем таких же участников исследования с ИМТ <25 кг/м².

В исследованииALLHAT наиболее значимыми предикторами плохого контроля АГ,под которым подразумевалась необходимость в назначении 2 и более антигипертензивных препаратов, были определены пожилой возраст, высокое исходноеАД, гипертрофия левого желудочка и ожирение. Однако сильнее всего с резистентной АГ в рамках этого исследования было ассоциировано хроническое заболевание почек (сывороточный креатинин ≥ 1,5 мг/дл).

Кроме того,плохому контролю АГ способствовали наличие сахарного диабета, принадлежность к негроидной расе, женскому полу. Хуже всего в ALLHAT АД контролировалось у женщин-афроамериканок (59%), лучше всего – у белыхмужчин (70%).По данным O. Andersson (1977), у 10 % больных в основе резистентнойгипертензии лежит вторичная АГ, исключение которой необходимо во всехслучаях, если не удается выявить более распространенные и часто встречающиеся причины резистентности.

Пациенты совторичной или симптоматической АГ составляют приблизительно 5–10% всех больных с повышеннымАД (Сиренко Ю.Н., 2008). У пациентов с резистентной гипертензией распространенность вторичной АГ выше — приблизительно 20% (Чазова И.Е.с соавт., 2007).Предполагают, что распространенность резистентной гипертензии будет возрастать в связи с увеличением продолжительности жизни и тенденциик более частой заболеваемости сахарным диабетом, ожирением, синдромомапноэ во сне и хроническойболезнью почек.1.2.Причины рефрактерной артериальной гипертензии и их распространенность1.2.1. Причины псевдорефрактерной АГОшибки при измерении АД.К самым распространенным причинам ре-фрактерной гипертензии относят несоблюдение техники измерения АД,аименно использование узкой манжеты у больных с ожирением, измерение17АД только на одной руке, слишком быстрое выпускание из манжеты воздуха,измерение АД без предшествующего этому отдыха пациентом, пренебрежение перед нагнетанием воздуха в манжету,пальпаторным определением АД.Различают технические и зависящие от пациента факторы, влияющие на точность измерения АД.

К первым относится использование манжеты, не соответствующей толщине руки, что искажает показания АД: применение стандартной манжеты у пациентов с окружностью плеча более 35 см приводит кзавышению АД, использование же ее для измерения АД на худой руке,наоборот, — к ложному его занижению (MejiaA.D., 1990). В случае резистентности больного АГ к лечению возможность ошибок при измерении АДдолжна быть проанализирована и устранена.К субъективным факторам со стороны врача, влияющим на точностьизмерения АД, VidtD.G.

с соавт. (2000) считают округление цифр АД до на5–10 мм.рт.ст. Что часто приводит к занижению полученных значений, поскольку учитываются более низкие 10 или 5 мм рт.ст. Помимо этого, искажения происходят из-за пониженной остроты слуха измеряющего давлениемедработника, пропуск аускультативного провала, особенно если врач пренебрегает предварительным пальпаторным определением АД, экономии времени во время измерения давления, что достигается путем слишком быстрогоспускания воздуха из манжеты, затем повторное еенакачивание.Помимо этого, ошибочные, вероятнее завышенные показатели АДэтиологически связаны с «офисной» гипертензией и со страхом «белого халата». Кое-кто данныефеномены отождествляет, но ряд исследователей советуютприменять термин «гипертензия «белого халата» только по отношениюк больным, не принимающим антигипертензивныепрепараты (StaessenJ.A.,1999).

Повышение АД у них наблюдается лишь в случае измерения его врачом или медсестрой. Термин «офисная» гипертензия» применяют, если у пациента, получающего антигипертензивную терапию, уровень АД вне клиники нормальный, а при посещении медучреждения и/или измерении АД врачом отмечается его повышение (BerlowitzD.R.

etal., 1998). По данным T.I.18Pickering (1998), около 20 % пациентов с АГ — лица с гипертензией «белогохалата». Амбулаторное мониторирование АД у таких пациентов позволяетустановить истинную частоту случаев резистентности к проводимой терапии.N. Kaplan (2009) указывает, что у 1/4–1/3 пациентов с «офисным» АД >140/90 мм рт.ст. при амбулаторном мониторировании значения АД нормальные (< 135/85 мм рт.ст.).Псевдогипертензияу пожилых пациентов тоже возникает из-за ошибокпри измерении АД (FrohlichE.D., 1988). При данном феномене определяютнормальные значения АД при прямом внутриартериальном измерении (с помощью катетера), тогда как измерение его с помощью манжеты дает завышенные показатели.

Псевдогипертензия у пожилых пациентов возникает иззаувеличения резистентности артерий, их утраты эластичности, кальцификации и соответственно способности к сдавлению. Для пережатия подобной артерии нужно более высокое давление в манжете, достижение которого вызывает завышениесистолического артериального давления. Для диагностикипсевдогипертензии у больных пожилого возраста применяют пробу Ослера: вманжету воздух нагнетают до уровня, превышающего САД у данного пациента. В результате сдавления манжетой плечевой артерии кровоток дистальнее последней отсутствует, что определяют по пульсу пальпаторно.

Прощупывание на плечевой артерии пульсации, несмотря на ее сдавление, говорито наличии псевдогипертензии и свидетельствует о псевдорезистентности кантигипертензивной терапии. У пожилых пациентов распространенностьпсевдогипертензии находится в пределах менее 5% (KaplanN., 2004).Выявить«офисную» гипертензию, гипертензию «белого халата»и псевдогипертензию у пожилых больныхвозможно в тех случаях, когда, хоть инаблюдаются высокие цифры АД, нет поражения органов-мишеней и/илиесть симптомы гипотензии на момент терапии при отсутствии резкого снижения АД (OkonofuaE.C. с соавт., 2006). При наличии поражения проводятагрессивное антигипертензивное лечение, а при отсутствии — принимают19решение о лечении с учетом данных измерения АД в домашних условиях ипри амбулаторном мониторировании (PimentaE.