Диссертация (Фармакоэпидемиологические и фармакокинетические аспекты применения ванкомицина у больных кардиохирургического профиля с острым почечным повреждением), страница 9

Необходимооценить возможность достижения целевых ФК параметров (Сtrough15-20мг/мл) и отношения ФК/ФД параметров (ПФК24/МПК>400) при стандартномспособе дозированияи введении ванкомицина исходя из массы телапациента и расчетных значений клиренса креатинина. Необходимо оценитьнеобходимость достижения столь высоких значений Сtrough и ПФК24/МПКпри назначении ванкомицина для лечения ИОХВ. Также необходимо оценитьвозможности ММ параметров ФК ванкомицина у пациентов хирургическогопрофиля с ОПП и сравнить с результатами ФКИ.

Эти данные могут статьосновойдляразработкилокальныхпрактическихрекомендацийдозированию ванкомицина у пациентов хирургического профиля с ОПП.по45ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая схема организации исследованияИсследование прoвoдилоcь нa бaзe Унивeрcитeтcкoй клиничecкoйбoльницы УКБ №1 ФГАОУ Пeрвый МГМУ им. И.М.

Сeчeнoвa МинздраваРоссии. Дизайн иccлeдoвaния был oдoбрeн локальным кoмитeтoм пo этикeПeрвого МГМУ им. И.М. Сeчeнoвa МЗ РФ, прoтoкoл № 05-16 от 18.05.2016.В ходе научно-исследовательской работы были выполнены:1. ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследованиепо оценкечастоты встречаемости и степени тяжести острого почечного поврежденияпоAKINупациентовпослекардиохирургическихвмешательств,инфекционных осложнений и особенностей применения АБП в рамках ПАПи эмпирической терапии инфекционных осложнений, по данным картгоспитализированных пациентов с 2015-2016 гг;2.проспективноесравнительноеисследованиефармакокинетики ванкомицина у пациентовпараметровпосле кардиохирургическихвмешательств с ОПП, по данным фармакокинетическогометодаматематическогоэффективностимоделирования,аванкомицинафармакокинетических/фармакодинамическихтакжеисследования;прогнозированияс(ФК/ФД)учетомпараметровдляMethicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).2.2.

Методика проведения ретроспективного исследованияРетроспективное исследование осуществляли методом сплошнойвыборки карт стационарных больных хирургических отделений (ф.003-у),находившихся на лечении в УКБ №1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова впериод с сентября 2015 г. по декабрь 2016 г.В ходе планирования ретроспективного этапа была разработанаиндивидуальная регистрационная карта, в которую заносили основныеклинико-лабораторные данные (приложение 1).

В электронной базе данныхрегистрировали и анализировали: демографические данные (пол, возраст),46 рост, вес, индекс массы тела(ИМТ), клинический диагноз, наличие сопутствующей патологии, особенностиоперативного(плановое/экстренно),объемвмешательства:оперативногосрокивыполнениявмешательства,объемкровопотери, типы хирургических ран [3], наличие интраоперационныхосложнений, оценивали частоту встречаемости и тяжесть ОПП в послеоперационномпериоде согласно критериям AKIN(Acute Kidney Injury Network),рекомендованнымKDIGO, на основании одного из показателей: (табл.№2.1) [89] повышение креатинина в сыворотке крови на 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л за48 часов) от исходного уровня; или повышение креатинина в сыворотке крови 1,5 раза по сравнению сисходным в течение предшествующих 7 дней и сохраняющееся более 24часовТаблица 2.1Стадии острого почечного повреждения по AKIN (Acute Kidney InjuryNetwork) [89]СтадияУровень креатинина в плазме кровиОППКреатинин плазмы крови в 1,5-1,9 раза выше исходного илиповышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)Креатинин плазмы крови в 2,0-2,9 раза выше исходного12Креатинин плазмы крови в 3,0 раза выше исходного ,повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или3начало заместительной почечной терапии, ИЛИу больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин/1,73 м2Помимооценкичастотывстречаемостипослеоперационном периоде, анализировали:итяжестиОППв47 факторы риска развитияОПП (демографические характеристики, типоперативного вмешательства, сопутствующая патология, длительностьоперации, объем кровопотери, функция почек, фракция выброса,применение АБП в рамках ПАП, НПВП, ИАПФ, рентген-контрастныхпрепаратов) влияниеОППнаобщебольничныепоказатели(длительностьгоспитализации, длительность пребывания в ОРИТ, летальность) влияние ОПП на частоту развития НПР, частоту и структуру инфекционных осложнений в послеоперационномпериоде, особенности выбора АБП у пациентов хирургического профиля в рамкахПАП и эмпирической АБТ инфекционных осложнений [1,13]; результатымикробиологическихисследованийупациентовсинфекционными осложнениями после оперативного вмешательства, дляоценки структуры основных возбудителей инфекционных осложненийпосле оперативного вмешательства.При анализе структуры назначаемых АБП особое внимание уделяличастоте применения ванкомицина для терапии инфекционных осложнений впослеоперационном периоде у пациентов с ОПП.2.2.1.

Клиническая характеристика пациентов, включенных вфармакоэпидемиологическое ретроспективное исследованиеВ исследование включены 576 историй болезни пациентов послекардиохирургических вмешательств находившихся на стационарном лечениив период с июня по декабрь 2016 г. в возрасте от 18до 87 лет. Среднийвозраст составил 57,4 ± 14,5 (М ± SD) года, из них муж. - 347; жен – 229.Подробная характеристика выборки представлена в табл.

2.2.48Таблица 2.2Клиническая характеристика пациентов, включенных вретроспективное исследованиеОсновные характеристикиПациентыn = 576М ± SD57,4 ± 14,5345(59,8%)Возраст, летИБС: поражение коронарных артерийИБС: облитерирующийатеросклероз артерий нижних36 (6,2%)конечностейИБС: поражение коронарных артерий16 (2,7%)Поражение клапанов158(27,4%)Аневризма аорты87 (15,1%)Артериальная гипертензияn (%)403 (69,9%)СД 2 типа n (%)92 (15,9%)ХОБЛ n (%)59 (10,2%)2ИМТ, кг/м28,20 ± 5,67Длительность госпитализации, сут.18,10 ± 22,05Срок развития инфекционных осложнений, сут.1,5 ± 3,6Срок развития неинфекционных осложнений, сут.0,89 ± 4,39Срок повторных оперативных вмешательств, сут.1,18 ± 3,96Длительность пребывания в ОРИТ, сут.3,10 ± 7,60Длительность ИВЛ, сут.0,61 ± 4,12Объем кровопотери, мл214,1 ± 483,1Креатинин, мг/дл0,95 ± 0,49Клиренс креатинина, мл/мин96,80 ± 42,50НПР, n (%)23 (3,9%)Летальный исход n (%)20 (3,4%)Примечание: КК- клиренс креатинина (по формуле Кокрофта–Голта).

НПР – нежелательныепобочные реакции на лекарственные препараты.р- сравнение достоверности различий междумужчинами и женщинами.Распределение больных взависимостиот профиля итипаоперативного вмешательства. По профилю оперативных вмешательствможно выделить следующие группы: кардиохирургия (437;75,8 %) исосудистая хирургия (139;24,1%).Пациентам кардиохирургического профиля49выполняли маммарокоронарное шунтирование (МКШ) и аорто-коронарноешунтирование (АКШ) в279 случаях (63,8%), протезированиеклапановсердца у 92 пациентов (21,1%) и сочетанное АКШ/МКШ+ протезированиеклапанов сердца в 66 (15,1%) случаев. Пациентам, находившимся вотделениисосудистойхирургии,выполнялипротезированиеаорты(87;62,5%), в том числе с выполнением каротидной эндартерэктомией(КЭАЭ)(16;11,5%),аорто-бедренноешунтирование(36;25,8%).Большинствупациентов проводили плановые оперативные вмешательства (468;81,3 %).Изних в 236 (54%) случаях операции проводились в условиях искусственногокровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП).2.3.

Методика проведения проспективного фармакокинетическогоисследованияПроспективноеисследование было проведено на базе Университетскойклинической больницы №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова впериод с сентября 2016г.по январь 2018г.Схема организациипроспективного этапа исследования представлена на рис.2.1.Висследование включали пациентов хирургического профиля с гнойносептическими осложнениями в послеоперационном периоде в соответствиискритериямивключенияиневключения.Рисунок 2.1.Схема организации проспективного этапаисследования50Критерии включения возраст > 18 лет, оперативное вмешательство на сердце и магистральных сосудах, ранний послеоперационный период – до 7 суток, наличиеинфекционныхосложнений,требующихэмпирическогоназначения АБП (монотерапия ванкомицином или комбинация с АБПдругих групп), согласиеиподписаниеформыинформированногодобровольногосогласия.Критерии невключения потребность в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ), непереносимость исследуемого препарата –ванкомицина, отказ от участия в исследовании или невозможность подписатьинформированное добровольное согласие, наличие абсолютных противопоказаний к применению ванкомицина, всоответствии с инструкцией по медицинскому применению.2.3.1.

Характеристика больных, включенных в проспективноеисследованиеВ ходе проспективногоисследованиявключено 64 пациента,отвечающих критериям включения, из которых 3 пациента были исключеныв связи с отказом от дальнейшегоучастия в исследовании. Дляпоследующего анализа использовали данные 61 пациента в возрасте от 31до 82 лет (средний возраст 60,59±12,23 лет), из них муж.- 47 (77 %) и жен.- 14(23%).Пациентам, находившимся ввыполнялисьАКШ/МКШn=19отделении кардиохирургии n=61(31,1%);протезированиеклапановсердцаn=13 (21,3%); протезирование аорты n=16 (26,2%) и протезированиемагистральных артерий нижних конечностей n=12 (19,7%)На каждого пациента заполняли ИРК (приложение № 2).51В базу данных вносили следующие параметры: демографические данные (пол, возраст), рост, вес с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ), характер основной и сопутствующей патологии, результаты лабораторных и инструментальных исследований: уровенькреатинина, с последующим расчетом КК по Кокрофту Голту, уровеньальбумина, длительность госпитализации, продолжительность ИВЛ, длительностьпребывания в ОРИТ, летальностьВ динамике оценивали: эффективность проводимой АБТ (общеклинические методы, лабораторноинструментальные исследования), переносимость АБТ (развитие НПР), данные микробиологического исследования.В зависимости от наличия ОПП пациенты (n=61) были разделены на 2группы: 1-я группа – пациенты с ОПП(n=35; 66,6%), 2-я группа- без ОПП(контрольная группа) (n=26;33,4%).Подробная клиническая характеристикапациентов, включенных впроспективное исследование представлена в таблице 2.3.

При сравнениигрупп между собой достоверно старше были пациенты в группе с ОПП(n=35) (р=0,004), также обращает внимание более высокие значенияальбумина в послеоперационном периоде в группе с ОПП (р=0,047).Таблица 2.3Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследованиеИтого61Без ОПП26 (44,8%)М± SDС ОПП35 (55,7 %)М± SDрВозраст, лет (М± SD)60,6±12,255,5±12,964,4±10,30,004ИБС (n,%)32 (54,5%)13(40,6)19(59,4)0,597Поражение клапанов(n,%)13 (21,3%)6 (46,1)7 (53,9)0,721Клиническаяхарактеристика52Аневризма аорты(n,%)16(26,2%)7 (43,7)9(56,3)0,556Артериальнаягипертензия(n,%)47 (77%)20 (42,5)27 (57,5)0,079Сахарный диабет(n,%)6 (9,8)2 (33,3)4 (66,7)0,119ХОБЛ(n,%)3 (4,9)2 (66,1)1(33,9)0,899ИМТ, кг/м227,4±5,227,1±6,127,3±4,50,726ФВ, %59,02±7,962,5±6,756,9±7,80,018КК, мл/мин96,5±29,0196,3±24,896,6±32,20,960Альбумин (мг/дл)ИОХВ абс.%41,2±4,242,5±4,440,3±3,90,44741(67,2%)21(60%)20(76,9%)0,384ИОХВ+НП абс.%20(32,8%)14(40%)6(23,1%)0,035426,8±4,323,8±1,170,4513,0±1,33,5±0,90,7366,5±2,276,43±1,230,977512,1±258,84 (36,4%)758,0±754,77 (63,6%)0,1180,454Длительность25,1±15,1госпитализации, суткиДлительность ИВЛ, сутки3,3±1,7Длительностьпребывания в ОРИТ,6,5±1,2суткиОбъем кровопотери, мл653,4±604,6Летальность, %11(18%)ИМТ- индекс массы тела; КК- клиренс креатинина по Кокрофту Голту; ИВЛ- искусственная вентиляция легкихФВ – фракция выброса; ИОХВ- инфекция области хирургического вмешательства; НП- нозокомиальнаяпневмония.В группе с ОПП(n=35) 1 стадия была диагностирована у 20 (57,2%)пациентов, 2 стадия у 15 пациентов (42,8%).