Диссертация (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 7

Из которых окклюзий было 9 (7%),стенозов – 119 (92,3%). В 1 клиническом случае (0,8%) выполнено рестентированиепри поломке стента вследствие возврата у пациентки клиники ВБН. В 23наблюдениях (17,8%) выполнялись вмешательства на правой ПКА, в 106 (82,2%) –на левой ПКА. Градиент артериального давления на верхних конечностях составил39,3±2,2 мм рт. ст. Медиана градиента артериального давления – 30,0 [20; 50] мм рт.ст. По данным УЗДС степень сужения просвета сосуда была 80,2±0,9% (Медиана –75,0 [70; 90] %), По данным УЗДС в 44 (24,6%) случаях наблюдался полный, в 74(41,3%) – переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания.

Поданным измерений в режиме QCA во время ангиографического исследования длинатребуемого для стента с учетом протяженности поражения и техники егоимплантации составила 31,2±1 мм (Медиана – 30,0 [23; 38] мм), при диаметре сосуда378,3±0,1 мм (Медиана – 8,0 [7; 9] мм) и степени его сужения 86,3±0,8% (Медиана –90,0 [80; 95] %).Обобщая вышеизложенное, всего в нашем исследовании проанализировано179 поражений проксимальных ветвей дуги аорты, из которых 10 окклюзионного,169 стенотического характера.

По данным измерений в режиме QCA во времяангиографическогоисследованиядлинатребуемогодлястентасучетомпротяженности поражения и техники его имплантации составила 33,2±1,0 мм(Медиана – 30,0 [28; 39] мм), при диаметре сосуда 8,6±0,1 мм (Медиана – 9,0 [7; 10]мм) и степени сужения 85,2±0,7% (Медиана – 85,0 [80; 95] %).Результаты проведенного анализа поражений артерий в исследуемых группахпациентов представлены в таблице 6.Таблица 6 Сравнительная характеристика поражений артерий в исследуемыхгруппах пациентовПризнакГД мм рт. ст.ГруппаБЦС(n=36)ОСА(n=14)СтатистическийПКА(n=129)критерий, значение pСтепень сужения32,5 [0; 50]( 90]85,0 [75;30,0 [20; 50]80,0 [70;90,0 [80; 95]χ2=8,090641 p = 0,0175%Длина поражения30,0 [30;85][38;45,030,0 [23; 38]χ2=10,81115 p = 0,0045ммартерииДиаметр10,037,5][9; 10]9,0 60][8; 12]8,0 [7; 9]χ2= 25,98728, p <0,05ммПримечание:* – данные приведены в формате Me [LQ; UQ]2.4.

Методы обследования пациентовОсновной метод исследования – клинический анализ. Всем больнымпроводилось обязательное клинико-инструментальное обследование в соответствиистребованиямистандартовобследованияпациентовспоражениямибрахиоцефальных артерий, которое включало: жалобы, сбор анамнеза, физикальныйосмотр с оценкой пульсации сонных артерий и артерий верхних конечностей,38лабораторноеобследование(общийанализкрови,общийанализмочи,биохимический анализ с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины,холестерина,триглицеридов,коагулограммакрови),инструментальноеобследование (электрокардиография, УЗДС брахиоцефальных артерий).

Прочиеметоды обследования выполнялись по показаниям.На основании жалоб устанавливали степень СМН. В ходе сбора анамнезавыявляли наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска, которые моглиоказать влияние на конечный результат вмешательства.Оценкаисходногосостояния,результатовоперативноголечениявпослеоперационном периоде и в последующих контрольных точках наблюденияпроводилась при помощи УЗДС БЦА, сочетающего в себе визуализацию в В-режимеи спектр допплеровского сдвига частот, по принятой в нашей клинике методике [8].В исследование входило последовательное изучение с обеих сторон анатомическогохода, визуализация просвета, оценка состояния стенки, характера и показателейкровотока проксимальных сегментов ветвей дуги аорты и ПА с использованиемлинейных датчиков с частотой излучения 7,5 – 12 МГц, а при исследовании БЦС идистальных отделов ВСА – конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц.Атеросклеротический характер поражения диагностировался на основаниирегистрации локального утолщения внутренней и средней оболочек артерии всочетании с эхогенными образованиями, выступающими в её просвет.

Методикуизмерения стенки артерии проводили в B-режиме, граница величины комплексаинтима-медиа оценивалась между внутренним краем наружной оболочки и краеминтимы, граничащим с просветом сосуда. За верхнюю границу нормы было принятоотношение величины комплекса интима-медиа 0,9 мм.При оценке степени сужения артерии измерения проводились как впродольной, так и поперечной плоскости сканирования. По данным анализа спектрадопплеровского сдвига частот: для стенотического поражения до 70% характернорасширение спектра с заполнением окна под систолическим пиком с не39превышением систолической скорости кровотока 100 см/с, при 75-90% –дополнительно регистрируются отрицательные значения допплеровского сдвигачастот и превышение систолической скорости кровотока более 100 см/с, пристенозах более 90-95% – регистрируется значительное снижение скорости кровотокаи деформация кривой спектра за бляшкой.

Критериями окклюзии артерии являютсяналичие неоднородных гипоэхогенных масс в её просвете, отсутствие окрашиванияв режиме цветового дуплексного сканирования, отсутствие кровотока в режимеспектра допплеровского сдвига частот.Оценка структурных особенностей атероматозных бляшек играло решающуюроль в выборе тактики лечения пациента. На основании исследований Институтахирургии имени А.В.

Вишневского при сопоставлении результатов УЗДС иморфологии были выделены 6 типов атеросклеротических бляшек:1 – однородные средней эхогенности,2 – однородные анэхогенные,3 – однородные высокой эхогенности,4 – неоднородные с преобладанием гипоэхогенной зоны без нарушенияцелостности покрышки,5 – неоднородные с преобладанием гипоэхогенной зоны с нарушениемцелостности покрышки,6 – на фоне чередования зон эхогенности с преобладанием компонентоввысокой с наличием или отсутствием акустической тени.В ряде исследований были сопоставлены клинические проявления СМН иуровни связи рисков с каждым типом бляшки, наиболее эмбологенно опасны – 4 и 5типа.У исследуемых групп больных поражения, преимущественно при вовлеченииПКАиБЦС,носилипроксимальныйхарактер,чтохарактернодляатеросклеротического процесса.

При УЗДС БЦА регистрировались характерныеизменения гемодинамики в виде синдрома обкрадывания: при вовлечении ПКА –40полный, переходный или латентный позвоночно-подключичный, при пораженииБЦС – позвоночно-подключичный и сонно-подключичный. В ряде наблюдений присочетанном поражении проксимальных ветвей дуги аорты наблюдался такназываемый «двойной» синдром позвоночно-подключичного обкрадывания.В ближайшем послеоперационном периоде УЗДС БЦА проводилось дляоценки технического успеха рентгенэндоваскулярной реконструкции, изучениявозможных дефектов вмешательства таких как: резидуальный стеноз, неполноеприлежание стента, диссекция интимы, тромбоз, а также было стартовой точкой длямониторирования состояния имплантированного стента.В отдаленном периоде наблюдения при помощи УЗДС БЦА мы оценивалипроходимость зоны реконструкции, наличие возможного повторного окклюзионностенотического поражения реконструированной артерии.Все ультразвуковые исследования были выполнены на аппаратах: Philips HD11(Нидерланды), GE Logiq 9 (США), Siemens Acuson X300 (Германия).У 70 пациентов (39,1%) перед вмешательством была выполнена компьютернаятомография брахиоцефальных артерий с болюсным контрастным усилением (КТБЦА) Омнипак (350 мг/мл) на аппарате Brilliance 64 фирмы «Philips» (Нидерланды),в ряде случаев исследование было дополнено изучением перфузии головного мозга.Во всех 7 (100%) клинических наблюдениях при подозрении на деструкцию стента вотдаленном периоде наблюдения мы также проводили КТ БЦА.В 5 случаях выполнялась ангиография дуги аорты и её ветвей прикомплексном обследовании пациентов перед выполнением аортокоронарногошунтирования.2.5.

Рентгенэндоваскулярные вмешательстваПри проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств в начале операциивыполняли субтракционную ангиографию по стандартной методике с целью оценки41степени, протяженности и характера поражения. В ходе исследования онаиспользовалась для контроля его проведения, для предупреждения и диагностикивозможных осложнений. На заключительном этапе её выполняли для оценкитехнического успеха операции. Определение степени поражения и остаточногостеноза по диаметру выполняли с помощью базового программного обеспеченияангиографического комплекса в режиме QCA.Все исследования были проведены на аппаратах «Integris Allura» фирмы«Philips» (Нидерланды) и «Infinix-iINFX-8000V» фирмы «Toshiba» (Япония) состандартным программным обеспечением.Всем пациентам, включённым в исследование, было выполнено стентированиепроксимальных ветвей дуги аорты.

При выполнении вмешательств в зависимости отлокализациипораженияиналичиянеобходимыхинструментов применялибедренный – в 133 (74,2%), плечевой – в 18 (10,1%), лучевой – в 16 (8,9%),подмышечный – в 6 (3,4%) и комбинированный доступы в 6 (3,4%) случаях постандартной методике, что отображено на рисунке 3.a.radialis16; 9%18; 10%6; 4%133; 74%6; 3%a.brachialisa.axillarisкомбинированныйa.femoralisРисунок 3 – Распределение вмешательств по локализации доступа42Окклюзии левой ПКА и БЦС в 100% случаев были реканализованывнутрипросветно. При реканализации использовали разные коронарные проводникидиаметром 0,014", гидрофильный и стандартный проводники диаметром 0,035".

Вкачестве поддерживающего катетера при реканализации окклюзий использоваликатетеры Cobra 2 5 F, MP 5 F и Vertebral 5 F (Terumo, Япония).Стентированиевыполнялипостандартнойметодике,сболюсныминтраартериальным введением гепарина в расчете на единицу массы тела пациента.В процессе вмешательств были использованы баллоннорасширяемые стенты,самораскрывающиеся стенты и эндографты.Размер стента подбирался на основании измерения диаметра артерии нанепоражённом участке с помощью программного обеспечения ангиографическогокомплексаивсоответствиирекомендациямпроизводителя,указаннымвсопроводительном буклете.В ряде случаев была выполнена оптимизирующая ангиопластика.