Диссертация (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 4

Первую имплантацию нитинолового стентавыполнил И.Х. Рабкин при стенотическом поражении левой наружной подвздошнойартерии в 1984 году [16]. Использование эндопротезов такого типа в дальнейшемпозволило значительно улучшить результаты рентгенэндоваскулярного лечения.В1985годуJ.Palmazусовершенствоваливнедрилвпрактикубаллоннорасширяемые стенты, смонтированные на баллонном катетере, и впервыепредставил результаты имплантации в периферические и коронарные артерии [83,84].В 1993 году К. Mathias выполнил первое стентирование ПКА, которое сталоначаломновогостенотическихэтапапораженийрентгенэндоваскулярногопроксимальныхлечениясегментовветвейокклюзионнодугиаорты.Проанализировав достигнутый положительный результат, автор заявил, чтостентированиеэкстракраниальныхартерийможноиспользоватьнарядусангиопластикой, обеспечивает более длительный приемлемый результат, позволяетснизить число осложнений [74].В 1996 году A.

Motarajem впервые обобщил опыт рентгенэндоваскулярныхвмешательств при поражении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты, доказалих эффективность и безопасность, возможность применения в лечении даннойпатологии [77].На рубежесравнениютысячелетийрезультатабольшинствооткрытыхиисследований былорентгенэндоваскулярныхпосвященореконструкцийпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты. В нашей стране обобщением этогоопыта стала работа Д.Ф. Белоярцева, опубликованная 1999 году. Проведенныйавтором анализ результатов баллонной дилатации в сроки до 10 лет и их сравнение с20результатами открытых операций в однородных группах больных показалисопоставимостьэффективностирентгенэндоваскулярныхистандартныхреконструкций в хирургическом лечении указанных пациентов [2].В последующем было проведено несколько исследований, касающихся ужеиспользованиюстентоввлеченииокклюзионно-стенотическихпораженийпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты, и сравнение полученных результатов соткрытыми реконструкциями [18–20, 23, 66, 67, 78, 87, 108].

Однако, как правило,авторы изучали результаты рентгенэндоваскулярного лечения изолированныхпоражений левой ПКА и/или БЦС [4, 7, 46, 57, 102, 104, 106, 115]. Обобщающиеисследования, посвященные именно поражениям всех проксимальных ветвей дугиаорты, зависимости результата от первичного технического успеха, сопутствующихзаболеваний и факторов риска, и в настоящее время единичны [28, 31, 80, 91, 111,114, 119].1.3 Результаты хирургического лечения брахиоцефальных артерийНа протяжении более 40 лет открытые реконструктивные вмешательства былиединственным методом лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты.

В1951 году K. Shimizu и K. Sano впервые выполнили хирургические вмешательствапри их патологии: в 1 наблюдении – ретроградную тромбэктомию из ОСА, в другом– протезирование ОСА аутовеной [100]. В 1956 J. Davis выполнил трансторакальнуютромбэктомию из БЦС, а первое протезирование ветвей дуги аорты M. DeBakey в1958 году [36, 39]. Несмотря на неврологическую эффективность вмешательств,интраоперационная смертность была достаточна высока. В 1967 году E. Dietrichвыполнил первое экстраторакальное сонно-подключичное шунтирование [42].С точки зрения оценки отдаленных результатов наиболее важными являютсяпоказатели проходимости шунтов и/или анастомозов и неврологический статуспациента, а также периоперационная летальность и выживаемость.

Целесообразно21рассмотреть эти данные применительно к реконструкциям БЦС, ОСА и ПКА вотдельности.При выполнении вмешательств на БЦС ключевой вопрос состоит в выборедоступа: экстраторакальный или интраторакальный, так как частота сопутствующегововлечения других ветвей дуги аорты может достигать 60%, что требует проведениявдальнейшеммножественныхреконструкций,делаяпредпочтительнымивнутригрудные вмешательства. Наиболее часто авторы выполняют протезированиеБЦС в разных модификациях и множественное протезирование проксимальныхветвей дуги аорты, в ряде наблюдений – эндартерэктомии [2, 37, 38].К 2000 году в зарубежной и отечественной литературе было опубликованыотдаленные результаты более 1000 реконструкций БЦС. Уровень летальностиколебался от 2,9% до 8%, частота периоперационного неврологического дефицитадостигала 6% при интраторакальных, в то время как при экстраторакальныхвмешательствах – от 0 до 10%, но при большей частоте осложнений – от 15% до25%.

Проходимость протезов была сохранена у 83% – 98% больных в срок до 8 лет[2, 9, 29, 30, 37, 50, 59].Первые сравнительные исследования открытых и рентгенэндоваскулярныхвмешательств при атеросклеротических стенозах БЦС показали их сопоставимуюклиническую эффективность в отдаленном периоде при сравнительно меньшейчастоте осложнений и летальности при выполнении последних [13, 47, 78].Для реваскуляризации бассейна ОСА в большинстве наблюдений выполняетсяподключично-сонное шунтирование с дистальным анастомозом по типу «конец-вконец», значительно реже – сонно-сонное шунтирование, не более 20% случаев.Несмотря на то что впервые операция подключично-сонного шунтированиябыла проведена C.

Lyons и D. Galbraith еще в 1956 году, статистическиеисследования, посвященные реконструкциям ОСА, единичны и малы по числунаблюдений, это характерно и для рентгенэндоваскулярных вмешательств в данномбассейне.22Опыт Института хирургии имени А.В. Вишневского при атеросклеротическихпоражениях ОСА признается одним из самых больших в мире. Согласнопроведенному на рубеже тысячелетий исследованию выборки из 22 пациентов,которым было выполнено гомолатеральное подключично-сонное шунтирование,проходимость протеза в отдаленном периоде составляла 78% при среднем срокенаблюдения 3,5 года, зависимости результата от вида пластического материала невыявлено.

Кумулятивный показатель неврологической эффективности составил100% к 3 году и 67% к 5 году наблюдения, что сопоставимо с результатами другихавторов, где его значения варьировались от 75% до 94% [10].Внастоящееэндартерэктомияизвремяактивносоннойвыполняетсяартериисгибриднаяодновременнойоперация–ретрограднойрентгенэндоваскулярной коррекцией стенотического поражения ОСА.Основные способы вмешательств при устьевых поражениях ПКА–транспозиция ПКА, разработанная J. Parrot в 1964 году, и сонно-подключичноешунтирование [85, 90].

При сравнении этих способов реконструкции в однородныхгруппах было выявлено, что количество осложнений в 2-3 раза выше пришунтировании. Проходимость области операции в сроки до 10 лет варьировалась от93% до 100% при транспозиции ПКА, от 83% до 88% при сонно-подключичномшунтировании. Авторы не отмечают различий в неврологической эффективности ивыживаемости пациентов (82 – 94% в срок до 5 лет) в отдаленном периоде междуэтими группами.Обобщаявышесказанное,можноутверждать,чтохирургическиереконструкции проксимальных поражений ветвей дуги аорты эффективны в леченииСМН, так как проведенные исследования показывают хорошую проходимостьоперированной артерии и высокую неврологическую эффективность в отдаленномпериоде наблюдения.231.4 Результаты рентгенэндоваскулярного лечения проксимальныхсегментов ветвей дуги аортыПервыесистематизированныенаблюдения,посвященныерентгенэндоваскулярной дилатации проксимальных ветвей дуги аорты, появились вовторой половине 80-х годов прошлого века.

К середине девяностых годов XX векабыл накоплен достаточно большой опыт рентгенэндоваскулярных вмешательств приатеросклеротическом поражении проксимальных ветвей дуги аорты у пациентов сСМН. Согласно полученным данным частота первичного технического успеха пристенотических поражениях варьировалась от 83 до 100% при 19 % частоте возвратасимптомов к 5 году наблюдения в послеоперационном периоде [12, 27, 45, 55, 56,77].C середины 90х годов начинается активное использование стентов в леченииокклюзионно-стенотических поражений проксимальных сегментов ветвей дугиаорты [69, 74, 82, 94, 96] Было проведено несколько исследований, касающихсяиспользованиюстентоввлеченииокклюзионно-стенотическихпораженийпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты: T.

Sullivan, 1998, B. Peterson, 2006, S.Müller-Hülsbeck, 2007, A. Bakken, 2008, S. Ben Ahmed, 2015 и J. van de Weijer, 2015[28, 31, 80, 107, 111].По данным этих вмешательств частота технического успеха колебалась от 92,0до 100% с частотой неврологических осложнений от 1,2 до 6,0%, чтопроиллюстрировано в таблице 1.Таблица1Общаяхарактеристикаисследованийрезультатоврентгенэндоваскулярного лечения ветвей дуги аорты за последние 5 лет.АвторнастоящееисследованиеГодКол-во2017179ЛокализацияБЦС 36ПКА 129ТехническийПервичнаяСрокуспехпроходимостьнаблюдения99,4%93,4%48,8Рестеноз8%24ОСА 14БЦС 36Ben Ahmed201558ПКА 2998,5%77,9%55,416,4%97,7%90%2812%94,4%95,6%5219%ОСА 14БЦС 8С.

Bradaric2015110ПКА 92ОСА 10БЦС 67Van de Weijer2014144ЛПКА 70ОСА 7Стоит отметить, что в последние годы намечается повышенный интерес кпроблеме рентгенэндоваскулярного лечения ветвей дуги аорты, связанный как сростом количества НМК в ВББ, так и с развитием медицинской диагностики.В ряде работ авторы рассматривали изолированные поражения БЦС, ПКА иОСА.Представляютинтересследующиесериинаблюденийкасательновмешательств при поражениях БЦС: K. Huttl 2002, E.

Woo 2006, van Hattum 2007, T.Paukovitz 2010. По данным этих авторов частота технического успеха колебалась от83,3% до 96,4% с частотой неврологических осложнений от 2,6% до 6,0% [57, 87,112, 116].Наибольшеговниманиязаслуживаютрезультатыисследованияприпоражениях БЦС T. Paukovitz, 2010, в котором проанализирован опыт 77вмешательств у 72 пациентов, в 49 случаях были имплантированы стенты.