Диссертация (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 2

Определены показания к выполнениюповторных вмешательств.Разработаны способы защиты артерий головного мозга от дистальной эмболиипри ангиопластике и стентировании БЦС с использованием установки ФЗУ издоступа через артерии правой верхней конечности, что позволяет, как предотвратитьпопадание эмболических масс в сосуды головного мозга, так и дает возможность8сохранять необходимый объем мозгового кровотока и не допускать развития егоишемических поражений.Положения, выносимые на защиту1.Рентгенэндоваскулярныереконструкциипроксимальныхсегментовветвей дуги аорты – высокоэффективный малотравматичный метод лечения,альтернатива трансторакальным и экстраторакальным вмешательствам.2.Стентирование проксимальных сегментов ветвей дуги аорты должнорассматриваться в качестве первого метода выбора лечения, так как при высокойпроходимости оперированной артерии и неврологической эффективности обладаетнизкой степенью риска осложнений и хорошими отдаленными результатами.3.Рестеноз и деструкция стента не всегда приводят к развитию клиникиишемии головного мозга, следовательно, к необходимости повторных вмешательств.4.При множественном поражении брахиоцефальных артерий (БЦА) дляулучшения результатов лечения необходимо выполнять этапные вмешательства:первым этапом – ангиопластику и стентирование проксимальных сегментов ветвейдуги аорты, а затем эверсионную каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ), либостентирование внутренней сонной артерии (ВСА).5.Стентирование БЦС, сонных артерий должно выполняться только сиспользованием систем активной профилактики головного мозга от эмболии.

Прирентгенэндоваскулярном лечении окклюзионно-стенотических поражений БЦСможет быть рекомендован способ установки ФЗУ из доступа через артерии правойверхней конечности.Внедрение в практикуРезультаты исследования были внедрены в практику клинической работыкафедры лучевой диагностики Института профессионального образования ФГБАОУ9ВО «Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), в совместнуюпрактику работы отделений сосудистой хирургии и рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ФГБАУ «Институт хирургии имени А.В.

Вишневского»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Апробация работыМатериалыдиссертациидоложеныиобсужденына:XXIсъездеВсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015); XXII съездеВсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2016); заседаниисекции интервенционной радиологии (МОМР, Москва, 2016); Мировом конгрессеThe Leipzig Interventional Course (Лейпциг, Германия, 2017); Европейском конгрессеEuro PCR Course (Париж, Франция, 2017); XI Всероссийском национальномконгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2017); XXXIII Международнойконференции «Отдаленные результаты и инновации в сосудистой хирургии» (Сочи,2017).Публикации результатов исследованияПо материалам диссертации опубликовано 14 научных работ в центральнойпечати и сборниках научных конференций, из них 3 – в журналах, входящих вперечень научных изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной КомиссиейРоссийской Федерации для публикаций результатов диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук.Получен патент на изобретение № 2627352 «Способ защиты артерийголовного мозга от эмболии при ангиопластике и стентировании брахиоцефальногоствола».10Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит извведения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20рисунками. Список литературы включает 119 источников, из них 17 – отечественныхавторов, и 102 – иностранных.11ГЛАВА 1. Современное состояние проблемырентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвейдуги аорты при атеросклеротическом поражении (обзор литературы)1.1 Частота, клиническая картина и показания к хирургическомулечениюПодпроксимальнымипоражениямиветвейдугиаортыпонимаютсяокклюзионно-стенотические изменения БЦС, ОСА и подключичных артерий (ПКА)в первом сегменте, которые могут приводить к ишемии головного мозга и верхнихконечностей вследствие эмболизации и нарушения притока крови. Как результатвозникает сосудистая мозговая недостаточность (СМН) [11].В настоящее время достоверно определить частоту случаев СМН, вызваннойокклюзионно-стенотическими поражениями проксимальных сегментов ветвей дугиаорты, не представляется возможным.

Большинство исследований проводятся дляизучения распространенности, клинической картины и показаний к хирургическомулечению при патологии внутренних сонных артерий (ВСА), вмешательства накоторых составляют существенную долю операций на брахиоцефальных артериях(БЦА), как открытых, так и рентгенэндоваскулярных.

Лишь небольшое числоклиникприводятданныеобрентгенэндоваскулярныхреконструкцияхпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты. Однако, учитывая число НМК вабсолютных цифрах, проблема хирургического лечения этих поражений крайнеактуальна [2].В общей популяции распространенность значимых устьевых пораженийветвей дуги аорты колеблется от 0,5% до 6,4%. Ведущей причиной, более чем в 90%наблюденийявляетсяатеросклероз.Другимипричинами,приводящимикнарушению магистрального кровотока в ветвях дуги аорты, могут быть12неспецифическийаортоартериит,фиброзномышечнаядисплазия,лучевыевоздействия, травма.Клинические проявления атеросклеротического поражений проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты весьма разнообразны.

Манифестом заболевания могутбыть НМК, транзиторные ишемические атаки (ТИА) в ВББ, дисциркуляторнаяэнцефалопатия и/или ишемия верхней конечности. Нередко, особенно приизолированном поражении ветвей дуги аорты, носит асимптомный характер.Для атеросклеротического процесса вышеописанной локализации характернопреимущественно устьевое поражение БЦС и поражение ПКА в первом сегменте, тоесть до отхождения первой ее ветви – позвоночной артерии (ПА), при этомразвиваются характерные изменения гемодинамики в виде разных синдромовобкрадывания, и в ряде случаев ОСА. Поражения ОСА в большинстве наблюденийсочетается с вовлечением бифуркации ВСА [11].Вслучаеобкрадыванияпроисходитреверснаправленияпотокапоипсилатеральной ПА, вследствие чего кровоток, доставляемый в нее через системуколлатералей, в том числе через базилярную артерию, из мозга направляется вверхнюю конечность [5, 35].

При регистрации ретроградного кровотока по правойПА необходимо определить источник обкрадывания – поражение правой ПКА,которое влияет на кровоток только по ПА и/или БЦС, влияющее и на кровоток поОСА. При гемодинамически значимом стенозе первого сегмента ПКА, когдапоражение не вызывает полную реверсию кровотока по ПА, наблюдается такназываемыйпереходныйсиндромпозвоночно-подключичногообкрадывания,визуализируемый в виде двунаправленного потока по позвоночной артерии. Приокклюзии ПКА в первом сегменте кровоток не регистрируется, дистальнее –кровоток приобретает коллатеральный тип. По ипсилатеральной ПА регистрируетсякровоток ретроградного направления.При развитии окклюзии БЦС возможно развитие двух вариантов изменениягемодинамикиввидепозвоночно-подключичногоисонно-подключичного13синдромов обкрадывания. В большинстве случаев развивается позвоночноподключичный синдром обкрадывания (или синдром каротидного восстановления) свозвратом крови в ОСА.

При этом, через систему коллатералей кровоток из левойПА и, в меньшей степени, левой сонной артерии поступает в правую ПА, откударетроградно направляется, заполняя правую ОСА и правую верхнюю конечность.Сонно-подключичный синдром обкрадывания при окклюзии БЦС развиваетсязначительно реже, регистрируется ретроградное направление кровотока по правойОСА и антеградное направление кровотока по правой ПА.Именно посредством синдромов обкрадывания реализуется один из ведущихмеханизмов СМН при проксимальных поражениях ветвейдугиаорты –гемодинамический.Второй ведущий механизм – эмболический, сходный с таковым привовлечении в патологический процесс бифуркации ВСА. Атеросклеротическиебляшки (АСБ) в БЦА более склонны в отличие от других локализаций к быстромуросту за счет массивных кровоизлияний и частому образованию значительных пообъему атероматозных «ядер» в толще.

Эти процессы нередко приводят кразрушению АСБ и возможной массивной эмболии частями тромба или продуктамиеё распада. Как следствие происходит изъязвление её поверхности. За счетвозникающего турбулентного характера потока крови, попадающей в язву изпросвета сосуда, происходит дальнейший рост тромба в просвет артерии ивторичная эмболия артерий головного мозга. Характерно, что феномен дистальнойэмболии артерий головного мозга при изъязвлениях АСБ может возникать и пригемодинамически незначимой степени сужения просвета сосуда.

Кроме того, притакой локализации атеросклеротического поражения происходит активная агрегациятромбоцитов на поверхности бляшки, что может приводить к НМК за счет эмболииагрегатами тромбоцитов.Насегодняшнийденьосновнымипоказаниямидлявыполненияреконструктивных вмешательств при поражении проксимальных сегментов ветвей14дуги аорты являются проявления у пациента симптомов ВБН и/или ишемии верхнихконечностей. В ряде случаев операции выполнятся при проявлении клиникивозврата стенокардии вследствие феномена коронарно-маммарно-подключичногообкрадывания у пациентов после аортокоронарного шунтирования или в качествепервого этапа хирургического лечения для её профилактики.1.2 Проблема окклюзионно-стенотических поражений проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты при атеросклерозе – современное состояниевопросаПервые сообщения, связанные с проблемой проксимальных поражений ветвейдуги аорты, датируются XIX веком.

В 1809 году А. Couper предположилвозможность развития инсульта после лигирования сонной артерии. В 1856 году W.Savory впервые описал у пациентки симптомы, связанные с окклюзией ПКА. Первоедокументированное вмешательство в объёме перевязки БЦС и ОСА при аневризмеПКА выполнил в 1864 году А. Smythe [103]. В 1875 году B. Gowers сообщил оразвитии ипсилатеральной слепоты и правосторонней гемиплегии у пациента сокклюзией левой ОСА.В 1895 году W.