Диссертация (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 9

Придостаточном диаметре артерии доступа (правая плечевая артерия) возможнопараллельное проведение и размещение как ФЗУ, так и системы доставки стента.Вмешательство выполнялось: в 2 случаях с использованием «параллельнойдоставки» устройств через один интродьюсер из доступа через правую плечевуюартерию. В 1 случае было выполнено с использованием «раздельной доставки»инструментов из доступов через правую общую бедренную и правую лучевуюартерии и в 1 случае – через правую локтевую и правую лучевую артерии.

Длястентирования артерий в 4 случаях были использованы баллоннорасширяемыестенты Isthmus (CID®, ITA). В 100% достигнут ангиографический и клиническийуспех. Во всех наблюдениях в ФЗУ получены частицы дебриса. У всех 4 пациентоврегрессировали симптомы ВБН.Клиническое наблюдение 1Пациент И., 65 лет поступил в клинику с жалобами на выраженную слабость вправой руке при физической нагрузке, чувство онемения в пальцах, постоянноеголовокружение.49Длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемамиАД до 200/100 мм рт.

ст. Постоянно принимает эналаприл 10 мг, дилтиазем 120 мг,диувер 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг, аторис 20 мг. Ранее перенес НМК в правойгемисфере с развитием левостороннего гемипареза.При поступлении общее состояние средней тяжести. Артериальный пульс направой лучевой артерии не определяется, слева – ритмичный, удовлетворительногонаполнения. ЧСС 69 в мин.

АД на левой верхней конечности АД: 130/70 мм рт. ст.,на правой – 80/0 мм рт. ст. Градиент АД 50 мм рт. ст. Пульсация магистральныхартерий нижних конечностей четкая, симметричная.УЗДС БЦА: Атеросклероз сонных артерий. Атеросклеротический критическийстеноз БЦС 95%. Стеноз бифуркации правой ОСА и устья ВСА 65 – 70%.КТ БЦА: Справа: Контрастный агент в просвете БЦС визуализируетсяпрерывисто, нитевидно. ПКА гомогенно контрастируется на всем протяжении. ПАрезко истончена. ОСА диаметром 5 мм, просвет не изменен, в области бифуркации спереходом на ВСА – смешанная циркулярная АСБ, суживающая просвет на 35-40%.ВСА диаметром 4 мм, проходима, визуализируется сужение просвета 60-65% вобласти устья.

Слева: ОСА диаметром 6,5 мм, просвет не изменен. ВСА диаметром4,5 мм, просвет не изменен. ПКА гомогенно контрастируется на всем протяжении.ПА гомогенно контрастируется на всем протяжении.Установлен клинический диагноз: «Атеросклеротический критический стенозБЦС 95%. СМН 4 степени. Ишемия правой верхней конечности 2 степени.

ИБС.Стенокардия напряжения III – IV функционального класса. Постинфарктныйкардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Гипертоническаяболезнь III стадии, III степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4».Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Реканализация, ангиопластикасо стентированием БЦС с использованием системы защиты от дистальной эмболииголовного мозга.50Под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация по проводникуправой плечевой артерии. Установлен интродьюсер 5 F. Для профилактикитромбообразования внутриартериально введено 10000 единиц раствора гепарина.

По0,035″ проводнику катетер Vertebral 5 F установлен в правой ПКА дистальнее.Произведена замена интродьюсера 5 F на доставляющую систему Amplatzer 9 F.С использованием 0,014″ проводника Pilot 150 при поддержке катетеромVertebral 5 F выполнена установка системы дистальной защиты от эмболии Spider 6mm FX в средней трети общей сонной артерии. С помощью 0,014″ проводника Pilot150 выполнена механическая реканализация окклюзии БЦС в устье, катетер PigTail 5F установлен в восходящем отделе аорты. Выполнена ангиография дуги аорты и еёветвей.На ангиограммах: дуга аорты с неровными контурами, гомогеннымконтрастированием.

БЦС, левая ОСА и левая ПКА отходят на одном уровне.Справа: БЦС – с неровными контурами, в устье – окклюзирован. ПКА – снеровнымиконтурами,контрастированиегомогенное.ПАистончена,контрастируется на всём протяжении в антеградном направлении. ВСА – снеровными контурами, контрастирование гомогенное.Слева: ПКА – с неровными контурами, контрастирование гомогенное.

ПА – снеровными контурами, контрастирование гомогенное. ВСА – с неровнымиконтурами, контрастирование гомогенное.Заключение: I тип дуги аорты. Окклюзия БЦС в устье.По 0,014″ проводнику Pilot 150 в место реканализованной окклюзии проведенбаллонный катетер Muse диаметром 5,0 мм длиной 20 мм, выполнена ангиопластика.Выполнена смена проводника 0,014″ на 0,035″ проводник, по которому в областьреканализованнойокклюзиипроведенбаллоннорасширяемыйстентIsthmusдиаметром 10,0 мм длиной 30 мм. При давлении 10 атм выполнена ангиопластика иимплантация стента.51При контрольной ангиографии: Позиционирование стента правильное, плотноприлежит к стенкам сосуда.

Окклюзия устранена. Проходимость БЦС восстановленаполностью. ПКА, ПА контрастируются антеградно. Признаков диссекции интимынет. Подтекания под стент нет. Дистальное русло без признаков эмболии. Системазащиты удалена, в фильтре – частицы детрита. Катетеры и интродьюсеры удалены.Гемостаз прижатием 20 мин. Асептические давящие повязки. Ход вмешательства иконтрольная ангиограмма отображены на рисунке 4.Рисунок 4 – Рентгенограмма в левой косой проекции 35° в ходе ангиопластикии стентирования БЦС при «параллельной доставке» инструментов.

Короткимичерными стрелками обозначены метки ФЗУ. Длинной черной стрелкой – баллон вобласти стеноза БЦС.Контрольное УЗДС БЦА на первые сутки после вмешательства: Состояниепосле стентирования БЦС. В просвете БЦС определяется стент. Стент прилежит кстенкам сосуда, подтекания под стент нет. Кровоток по стенту ламинарный.52Пациент выписан на вторые сутки после вмешательства в удовлетворительномсостоянии, жалоб не предъявляет. Клинические проявления ВБН регрессировали.В случае невозможности выполнения подобного доступа, при малом диаметреплечевой артерии, мы использовали «раздельную доставку» инструментов, при этомсистема защиты устанавливалась из доступа через артерии правой верхнейконечности, а доставка и имплантация стента выполнялись из трансфеморальногодоступа.Клиническое наблюдение 2Пациент Г., 49 лет поступил в клинику с жалобами на постоянноеголовокружение, шаткость походки, шум в ушах, эпизоды синкопальных состояний.Ранее перенес сонно-подключичное шунтирование слева.

Лекарственныепрепараты принимает нерегулярно.При поступлении общее состояние средней тяжести. Артериальный пульс направой лучевой артерии не определяется, слева – ритмичный, удовлетворительногонаполнения. ЧСС 68 в мин. АД на левой верхней конечности АД: 130/70 мм рт. ст.,на правой – 100/60 мм рт.

ст. Градиент АД 30 мм рт. ст. В проекции БЦС, сонных иПКА справа выслушивается грубый систолический шум. В проекции аорты и ееветвей систолический шум не выслушивается.УЗДС БЦА: Атеросклероз сонных артерий. Атеросклеротический стеноз БЦС80% с развитием полного синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.КТ БЦА: Справа: БЦС диаметром 10 мм, на 25 мм проксимальнее бифуркацииотмечается стеноз просвета до 75-80%, за счет наличия локального надрыва интимына этом уровне и мягкой циркулярной АСБ проксимальнее. ПКА, ПА, ОСА, ВСАгомогенно контрастируются на всем протяжении.

Слева: ОСА, ВСА, ПКА, ПАгомогенно контрастируются на всем протяжении.53Установлен клинический диагноз: «Атеросклеротический стеноз БЦС 80%.СМН 3 степени. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Риск сердечнососудистых осложнений 4».Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика состентированием БЦС с использованием защиты от дистальной эмболии головногомозга.Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована попроводнику правая общая бедренная артерия.

Выполнена ангиография дуги аорты иее ветвей. На ангиограммах: дуга аорты с ровными контурами, гомогеннымконтрастированием. БЦС, левая ОСА и левая ПКА отходят на разных уровнях.Справа: БЦС – с неровными контурами, в проксимальной порции – сужениепросвета 75%, контрастирование гомогенное. ПКА – с ровными контурами,контрастирование гомогенное. ПА контрастируется на всём протяжении вантеградном направлении. ВСА – с ровными контурами, контрастированиегомогенное.Слева: ПКА – с ровными контурами, контрастирование гомогенное.

ПА – сровными контурами, контрастирование гомогенное. ВСА – с неровными контурами,сужение просвета 60%, контрастирование гомогенное.Заключение: II тип дуги аорты. Стеноз БЦС 75% в проксимальной порции.Под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация по проводникуправой лучевой артерии. Установлен интродьюсер 5 F. Для профилактикитромбообразования внутриартериально введено 10000 единиц раствора гепарина.

По0,035″ проводнику катетер Cobra 1 5 F установлен в правой ПКА дистальнее стеноза.С использованием 0,014″ проводника Pilot 50 при поддержке катетером Cobra 1 5 Fвыполнена установка системы дистальной защиты от эмболии Spider 6 mm FX вустье правой ВСА.С помощью 0,035″ проводника выполнена замена интродьюсера в бедреннойартерии на доставляющую систему KSAW 7 F 90 мм.

По 0,035″ проводнику в место54стеноза проведен баллоннорасширяемый стент Isthmus диаметром 10,0 мм длиной 30мм. При давлении 7 атм. выполнена имплантация c последующей постдилатациейбаллонным катетером Admiral диаметром 10,0 мм длиной 40 мм при давлении 9 атм.При контрольной ангиографии: Позиционирование стента правильное, плотноприлежит к стенкам сосуда. Стеноз устранен.

Проходимость БЦС восстановленаполностью. ПКА, ПА контрастируются антеградно. Признаков диссекции интимынет. Подтекания под стент нет. Дистальное русло без признаков эмболии. Системазащиты удалена, в фильтре – частицы детрита. Катетеры и интродьюсеры удалены.Гемостаз прижатием 20 мин. Асептические давящие повязки.Ход вмешательства и контрольная ангиограмма отображены на рисунке 5.Рисунок 5 – Субтракционная ангиография в левой косой проекции 37° в ходеангиопластики БЦС при «раздельной доставке» инструментов. Черной стрелкойобозначена бифуркация плечевой артерии, ранее отхождение лучевой артерии.Контрольное УЗДС БЦА на первые сутки после вмешательства: Состояниепосле стентирования БЦС. БЦС проходим, в просвете визуализируется стент,55который плотно прилежит к стенкам, кровоток ламинарный, ЛСК=100 см/сек безлокальных нарушений.

По ПА кровоток антеградного направления.Пациент выписан на вторые сутки после вмешательства в удовлетворительномсостоянии, жалоб не предъявляет, симптомы ВБН регрессировали.Таким образом, предложенный способ позволил предотвратить проникновениеэмболических масс в сосуды головного мозга, дал возможность сохранитьдостаточный объем мозгового кровотока и не допустить развитие ишемическихпоражений головного мозга, и обеспечить надежную поддержку инструментов приангиопластике и стентировании. Тем самым мы смогли добиться улучшениянепосредственных результатов рентгенэндоваскулярного лечения поражений БЦС.3.2.