Диссертация (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 8

Подборбаллонного катетера выполнялся на основании аппаратного измерения диаметраартерии с помощью программного обеспечения ангиографического комплекса и/илиизмерениям, полученным по результатам предшествовавшей КТ БЦА.При использовании ФЗУ оценивали его эффективность по наличию илиотсутствию частиц дебриса в нем.В предоперационном периоде, во время вмешательства и после него всемпациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия, направленная наулучшение реологических свойств крови и коррекцию сопутствующих заболеванийу больного.Всем пациентам назначалась двойная антиагрегантная терапия в видепрепаратов ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сутки и клопидогреля 75 мг/сутки.Антикоагулянтнаятерапиявпослеоперационномпериодепроводиласьнизкомолекулярными гепаринами в дозе 0,6 мл 2 раза в сутки в течение двух дней.После вмешательства приём клопидогреля рекомендовали в течение 6 месяцев, далее43– по показаниям, ацетилсалициловой кислоты – пожизненно.

Для коррекциидислипидемии всем пациентам были назначены ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.2.6. Методы и критерии оценки результата вмешательстваНепосредственныерезультатывмешательствконтролировалиинтраоперационно субтракционной ангиографией, перед выпиской из стационараУЗДС БЦА и исследованием неврологического статуса пациента. Для оценкиэффективности лечения мы использовали согласно рекомендациям ACC/AHAследующие критерии успеха технический: остаточный стеноз менее 20% иотсутствие летальности, инфаркта миокарда, инсульта в течение 48 часов послевмешательства – и клинический: купирование проявлений ВБН и ишемии верхнейконечности.Период наблюдения в нашем исследовании составил от 1,5 до 15 лет.

Всемпациентам назначали УЗДС БЦА и контрольный осмотр после оперативноговмешательства ежегодно. Провести амбулаторное обследование удалось в 139(77,7%) случаях, всем пациентам было выполнено УЗДС БЦА, при подозрении надеформацию стента было выполнено КТ БЦА и/или субтракционная ангиография.При оценке отдаленных результатов учитывались неврологический статус,эпизоды НМК, проходимость имплантированного стента, частота летальных исходови их причины.Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета «Statistica13.2» фирмы Statsoft.Для проверки нормальности типа распределения параметров применяли Wкритерий Шапиро – Уилка.

Количественные данные представлены в виде медианы,нижнего и верхнего квартилей. Для сравнения количественных величин в двухнезависимых группах использовался непараметрический U критерий Манна –Уитни, при сравнении количественных величин в трёх независимых группах44применялся H критерий Краскелла – Уоллиса. Качественные признаки сравнивали сприменением критерия хи-квадрата Пирсона для таблиц сопряженности или точноготеста Фишера с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Дляоценки результатов рентгенэндоваскулярных операций в отдаленные срокииспользовали метод Каплана – Мейера.

Оценку статистической значимости и силывлияния того или иного фактора на отдалённые результаты вмешательств проводилипутем попарного сравнения данных анализируемых групп в четырёхпольныхтаблицах, для проверки нулевой гипотезы использовался точный критерий Фишера икритерий χ2. Статистически значимые предикторы развития рестеноза илиреокклюзии артерии, неврологической эффективности вмешательства определялисьметодом регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса.При проверке статистических гипотез принимался 5% уровень значимости.Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась, если вероятность ошибочноеё отвергнуть не превышала 5% (p <0,05). Поправка Бонферрони учитывалась припроведении множественных сравнений для трёх групп, в этом случае уровеньзначимости составлял 1,7% (p <0,017).45ГЛАВА 3.

Непосредственные результатырентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвейдуги аортыC ноября 1999 года по октябрь 2015 года в ФГБУ «Институт хирургии имениА.В. Вишневского» Минздрава РФ у 167 пациентов с окклюзионно-стенотическимпоражением проксимальных ветвей дуги аорты атеросклеротического генезапроведено 179 рентгенэндоваскулярных вмешательств.Рентгенэндоваскулярных реконструкций БЦС выполнено 36 (при 35 стенозах,1 окклюзии), ПКА – 129 (при 120 поражениях стенотического характера, 9окклюзионного) и ОСА – 14. Во всех клинических случаях были имплантированыбаллоннорасширяемые и/или саморасширяющиеся стенты, и/или – стент-графты.При устьевых поражения ПКА и БЦС преимущественно были использованыбаллоннорасширяемые стенты, при вмешательствах на ОСА – в большинственаблюдений саморасширяющиеся нитиноловые стенты и эндопротезы.

При наличиипоказаний выполнялась оптимизирующая баллонная ангиопластика.Одиннадцать пациентов были прооперированы несколько раз (6,6%).Причинами неоднократных реконструкций в 8 наблюдениях была этапная коррекциямножественных проксимальных поражений, из которых в 7 случаях устьевоепоражение БЦС и левой ПКА, в 1 случае стентирований как БЦС, левой ПКА, так иОСА. В 3 наблюдениях (2 на БЦС, 1 на левой ПКА) вмешательства выполнялисьповторно вследствие деструкции ранее установленных стентов и возвратасимптомов ВБН.В 28 случаях (15,6%) в комплексном лечении СМН была выполненаэверсионная КЭАЭ, в 5 (2,8%) – стентирование ВСА и 12 (6,7%) открытыхпроксимальных реконструкций: 5 операций сонно-подключичного шунтирования, 446подключично-сонного шунтирования, 2 протезирования БЦС и 1 протезированиеОСА.3.1.

Непосредственные результаты и технические особенностирентгенэндоваскулярного лечения поражений брахиоцефального стволаПри поражениях БЦС были выполнены 36 рентгенэндоваскулярных операций,из которых 32 в период с 2001 по 2014 год без использования систем защитыголовного мозга от дистальной эмболии и 4, начиная с 2014 года, с использованиемФЗУ.

Поражения носили стенотический характер в 35 (97,2%) наблюдениях, в 1(2,8%) случае была окклюзия. У 2 пациентов (5,6%) вследствие деформации ранееимплантированного стента из-за рецидива клиники ВБН было выполненорестентированиеБЦС.В34(94,4%)случаяхбылиимплантированыбаллоннорасширяемые стенты, в 2 (5,6%) – саморасширяющиеся нитиноловыестенты.До вмешательства разница артериального давления на верхних конечностяхбыла 35,3±5,5 мм рт. ст. Медиана градиента артериального давления – 32,5 [0; 50] ммрт. ст.

По данным УЗДС: характер кровотока – коллатеральный, степень суженияпросвета сосуда была 81,2±1,9% (Медиана – 80,0 [72,5; 90] %), в 12 (33,3%) случаяхнаблюдался полный и в 14 (38,9%) переходный синдром позвоночно-подключичногообкрадывания.По данным измерений в режиме QCA во время ангиографическогоисследования длина стента с учетом протяженности поражения и техники егоимплантации составила 32,3±1,1 мм (Медиана – 30,0 [30; 37,5] мм), при диаметресосуда 9,4±0,2 мм (Медиана – 10,0 [9; 10] мм) и степени его сужения 84,1±1,5%(Медиана – 85,0 [75; 90] %).В группе БЦС после выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств в97,4% случаев достигнут ангиографический и клинический успех.

У 35 пациентов из36 симптомы ВБН регрессировали. При УЗДС в послеоперационном периоде:47характер кровотока – магистральный, градиента артериального давления на верхнихконечностях нет. У одного пациента (2,6%) интраоперационно развилось остроеНМК в ВББ. Стоит отметить, что в этом случае система защиты головного мозга отдистальной эмболии не была использована.В настоящее время при проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств насонных артериях для защиты сосудов головного мозга от эмболии используютсязащитные устройства, эффективность которых и безопасность подтверждена рядомисследований. Но при вмешательствах на БЦС системы защиты, как правило, неприменяются, в то время как тромбоэмболические осложнения в ВББ могутнаблюдаться у 2% пациентов [57, 87].Существующие системы защиты, используемые при рентгенэндоваскулярномлечении поражений БЦС, не имеют достаточной жёсткости и не обеспечиваютнеобходимой степени поддержки для проведения и позиционирования инструментовдля ангиопластики и стентирования в антеградном направлении при доступе черезбедренную артерию.

При использовании доступов через артерии правой верхнейконечности при ретроградном прохождении БЦС фильтрующие устройства, еслиони используются как системы доставки, не выполняют защитную функцию [53,117].Поэтому после этого клинического случая для улучшения результатовангиопластики и стентирования БЦС мы решили разработать способ защиты артерийголовного мозга от дистальной эмболии.Технический результат изобретения состоит в возможности избежатьпроведения проводника и системы защиты головного мозга через зону окклюзионностенотического поражения БЦС и использовать проводники достаточной жесткостидляобеспечениянадежнойподдержкиинструментов,используемыхдляангиопластики и стентирования.Поставленная задача была решена нами способом защиты головного мозга приангиопластике и стентировании БЦС, заключающимся в установке ФЗУ из доступа48через артерии правой верхней конечности в правую ОСА, с последующейангиопластикой и стентированием как при параллельной доставке инструментов, таки из трансфеморального доступа.

Сущность предлагаемого изобретения состоит втом, что установку ФЗУ выполняют через артерию правой верхней конечности, споследующим его проведением в правую ОСА или ВСА. Возможна какпараллельная доставка ФЗУ и инструментов для ангиопластики и стентирования, таки после установки ФЗУ раздельное проведение инструментов из доступа черезбедренную артерию.Начиная с 2014 года в нашей исследуемой группе последовательныхпациентов с поражениями БЦС было выполнено 4 рентгенэндоваскулярныхвмешательства с использованием ФЗУ Spider FX (Medtronic®, USA).