Диссертация (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении)

федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТимени И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиФРАНЦЕВИЧ Алексей МихайловичРЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕПРОКСИМАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительЧлен-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор Коков Л.С.Москва 20172ОглавлениеОглавление ............................................................................................................................

2Введение ................................................................................................................................ 4Цель работы .......................................................................................................................... 6Задачи исследования ............................................................................................................

6Научная новизна ................................................................................................................... 7Практическая значимость .................................................................................................... 7Положения, выносимые на защиту .................................................................................... 8Внедрение в практику .......................................................................................................... 8Апробация работы ................................................................................................................

9Публикации результатов исследования ............................................................................. 9Объём и структура диссертации ....................................................................................... 10ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы рентгенэндоваскулярного леченияпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении(обзор литературы) ............................................................................................................. 111.1 Частота, клиническая картина и показания к хирургическому лечению ............... 111.2 Проблема окклюзионно-стенотических поражений проксимальных сегментовветвей дуги аорты при атеросклерозе – современное состояние вопроса ................... 141.3 Результаты хирургического лечения брахиоцефальных артерий ...........................

201.4 Результаты рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвейдуги аорты ........................................................................................................................... 23ГЛАВА 2. Материалы и методы ....................................................................................... 292.1.

Клиническая характеристика пациентов .................................................................. 292.2. Сравнительный анализ исследуемых групп ............................................................. 322.3. Характеристика поражения артерий у пациентов исследуемых групп ................. 352.4. Методы обследования пациентов .............................................................................. 372.5. Рентгенэндоваскулярные вмешательства .................................................................

4032.6. Методы и критерии оценки результата вмешательства .......................................... 43ГЛАВА3.Непосредственныерезультатырентгенэндоваскулярноголеченияпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты ................................................................

453.1.Непосредственныерезультатыитехническиеособенностирентгенэндоваскулярного лечения поражений брахиоцефального ствола .................. 463.2. Непосредственные результаты и технические особенности стентирования общейсонной артерии ................................................................................................................... 553.3. Непосредственные результаты и технические особенности стентированияподключичной артерии ......................................................................................................

60ГЛАВА4.Отдаленныерезультатырентгенэндоваскулярноголеченияпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты ................................................................ 624.1. Сравнение отдаленных результатов рентгенэндоваскулярного лечения .............. 644.2. Проблема поломки стента при стентировании проксимальных сегментов ветвейдуги аорты ........................................................................................................................... 67ГЛАВА 5.

Анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии наотдаленные результаты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты ............................................................................................ 755.1. Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии напроходимость артерии в отдаленном периоде ................................................................ 765.2. Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии наневрологическую эффективность операции в отдаленном периоде ............................

81Обсуждение результатов исследования ........................................................................... 88Выводы ................................................................................................................................ 94Практические рекомендации............................................................................................. 95Список сокращений ........................................................................................................... 96Список литературы ............................................................................................................

974ВведениеПроблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения внастоящее время крайне актуальна. По статистике Всемирной организацииздравоохранения цереброваскулярные болезни занимают второе место средиглавных причин смертности, предопределяют высокий уровень инвалидизациинаселения в экономически развитых странах, что переводит эту патологию в разряднаиболее значимых.

Ежегодно в мире регистрируется около 7 миллионов новыхслучаев инсульта. В России смертность от инсульта – одна из самых высоких в мире.На ее долю приходится 175 смертей на каждые 100 тысяч человек. По даннымНационального регистра 31% больных, перенесших инсульт, нуждаются впосторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% выжившихпациентов могут вернуться к прежней работе [6, 11].Подавляющее большинство острых нарушений мозгового кровообращения(НМК) – ишемические, которые чаще происходят в зоне кровоснабжения сонныхартерий.

Тем не менее, в вертебробазилярном бассейне (ВББ) происходит около 30%всех НМК, а летальность при них в 3 раза выше, чем от инсультов в каротидномбассейне [54, 62, 71]. Среди причин вертебробазилярной недостаточности (ВБН)окклюзионно-стенотическиепораженияпроксимальныхветвейдугиаорты,принимающих основное участие в кровоснабжении соответствующих отделовголовного мозга, занимают особое место.Единственной возможностью эффективно снизить риск развития НМК у такихпациентов является реконструктивная операция на экстракраниальных отделахартерий, питающих головной мозг. «Золотым стандартом» их лечения напротяжении более полувека является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), которуювпервые успешно выполнил в 1953 году M. DeBakey.

Её эффективность впрофилактикеилеченииишемическогорандомизированных исследованиях [11, 25, 118].инсультадоказанавкрупных5В 1950-60 годы XX века были разработаны основные виды операций припроксимальныхпораженияхветвейдугиаорты.Впервыепротезированиебрахиоцефального ствола (БЦС) выполнил в 1953 году J. Oudot [81]. В 1956 году С.Lyons и G. Galbraith выполнили первое подключично-сонное шунтирование приокклюзии начального отдела общей сонной артерии (ОСА) для исключениявозможной каротидной окклюзии с использованием нейлонового аллопротеза [70]. ВСССР при поражении проксимальных ветвей дуги аорты первая операция былавыполнена академиком РАН А.В.

Покровским в 1960 году.Из-заанатомическихособенностейоткрытыевмешательстваприокклюзионно-стенотических поражениях проксимальных сегментов ветвей дугиаорты достаточно травматичны и технически сложны, связаны с высокой частотойинтраоперационных и послеоперационных осложнений, особенно у пациентов стяжелой сопутствующей патологией, что делает перспективным разработку ииспользование рентгенэндоваскулярных методов лечения.С начала 1980-х годов для их лечения начала применяться транслюминальнаябаллонная ангиопластика. Проведенный анализ результатов баллонной дилатации всроки до 10 лет и их сравнение с результатами открытых операций в однородныхгруппах больных показали сопоставимость эффективности рентгенэндоваскулярныхи стандартных реконструкций в хирургическом лечении указанных пациентов [1, 2,10, 13, 18, 47, 48, 56, 108].

Внедрение в клиническую практику стентов в середине1990-хгодовпозволилорасширитьпоказанияиулучшитьрезультатырентгенэндоваскулярного лечения в разных артериальных бассейнах. Техническийуспех стентирования проксимальных ветвей дуги аорты достигает 100% с 5-летнейпроходимостью от 77% до 89%, что также связано с появлением новых генерацийустройств, активным использованием разных способов защиты головного мозга отдистальной эмболии [1, 7, 19, 21, 26, 32, 102, 107].Однако, до сих пор в литературе имеется лишь немногочисленное количествопубликаций, основанных на небольших выборках пациентов, посвященных6отдаленным результатам при стентировании проксимальных сегментов ветвей дугиаорты, частоте поломки стентов, развитию рестенозов и повторных НМК [7, 28, 31,80, 86, 87, 92, 107, 111].Поэтомупредставляетинтересизучениеотдаленныхрезультатовстентирования больных с окклюзионно-стенотическим поражением проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза, выяснение причинразвития рестенозов, механической поломки имплантированных стентов, разработкаспособов активной профилактики защиты головного мозга от дистальной эмболии.Цель работыПровести анализ результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных сокклюзионно-стенотическим поражением проксимальных сегментов ветвей дугиаорты при атеросклерозе.Задачи исследования1.Оценитьнепосредственныерезультатырентгенэндоваскулярноголечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты в зависимости от факторовриска и сопутствующей патологии.2.Изучить отдалённые клинические результаты с учетом техническогоуспеха первичного вмешательства, факторов риска и сопутствующей патологии.3.Определитьпоказанияквыполнениюповторныхрентгенэндоваскулярных и открытых вмешательств при атеросклеротическомпоражении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты.4.Разработатьвмешательствприоптимальныеспособыокклюзионно-стенотическихрентгенэндоваскулярныхпораженияхсегментов ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза.проксимальных7Научная новизнаВ работе впервые проведен анализ отдаленных результатов стентированияпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты с учетом технического успехапервичного вмешательства, факторов риска и сопутствующей патологии в сроки от1,5 до 15 лет.Впервые на основании анализа результатов обследования больных послерентгенэндоваскулярного лечения была изучена зависимость конечного результатаот первичного технического успеха, сопутствующей патологии и факторов риска, атакже характеристик используемого стента.В исследовании впервые продемонстрирована необходимость использованияфильтрующих защитных устройств (ФЗУ) и разработаны оптимальные способы ихиспользованияприрентгенэндоваскулярныхреконструкцияхокклюзионно-стенотических поражений БЦС.Практическая значимостьВыполнен анализ проходимости оперированной артерии, отсутствия возвратаневрологических симптомов, выявлены предикторы развития деформации стентовпосле рентгенэндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических пораженийветвей дуги аорты в зависимости от технического успеха первичного вмешательства,факторов риска и сопутствующей патологии.