Диссертация (1140926), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Непосредственные результаты и технические особенностистентирования общей сонной артерииПри стенотических поражениях ОСА выполнены 14 рентгенэндоваскулярныхвмешательств. Во всех 100% случаев в нашем исследовании они носили сочетались споражениями ВСА. Были имплантированы 2 (13,3%) баллоннорасширяемых стентапри изолированных устьевых стенозах левой ОСА. При пролонгированныхпоражениях в 9 (64,3%) случаях были использованы саморасширяющиесянитиноловые стенты и 3 (21,4%) самораскрывающихся эндопротеза Viabahn® (Gore,AZ, USA).При выполнении всех вмешательств на ОСА нами были использованы ФЗУголовного мозга от дистальной эмболии.По данным УЗДС степень сужения просвета сосуда была 79,6±2,7% (Медиана– 80,0 [70; 90] %). По данным измерений в режиме QCA во время ангиографическогоисследования длина требуемого стента с учетом протяженности поражения итехники его имплантации составила 54,1±6,5 мм (Медиана – 45,0 [38; 60] мм), при56диаметре сосуда 9,5±0,6 мм (Медиана – 9,0 [8; 12] мм) и степени сужения 78,6±2,5%(Медиана – 80,0 [70; 85] %).В 2 (13,3%) наблюдениях вмешательства были выполнены по причинеретроградногорасслоенияинтимыОСАнафонееёвыраженногоатеросклеротического поражения после эверсионной КЭАЭ из ВСА при выполненииэтапных реконструкций БЦА.Внастоящеевремяосновнойспособлечениявэтихслучаях–медикаментозный, включающий антикоагулянтную, антитромбоцитарную терапию.Тем не менее, альтернативный подход может быть необходимым припротивопоказанияхкназначениюантикоагулянтов,наличиюложнойтравматической аневризмы с тромботическими массами, винтообразного расслоенияс перекрытием просвета артерии, рецидиве неврологической симптоматики, как внашем клиническом наблюдении.Клиническое наблюдение 3Пациентка М., поступила в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной,возникающиенасопровождающиесяфонепсихоэмоциональной,чувствомнехваткивоздуха,физическойнагрузке,купируемыеприемомнитроглицерина, головокружение при вставании, шум в ушах, больше слева.Страдает артериальной гипертензией в течение 8 лет, с максимальнымиподъемами АД до 190/100 мм рт.
ст. Постоянно принимает бисопролол 5 мг,амлодипин 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг. Ранее перенесла инфаркт миокарда сболевым приступом, острое НМК.При дальнейшем обследовании: при проведении пробы с физическойнагрузкой–коронарнаянедостаточность4функциональногокласса, приХолтеровском мониторировании – длительно сохраняющаяся депрессия сегментаST.
Учитывая высокий класс коронарной недостаточности на фоне проводимойконсервативной терапии, была госпитализирована для хирургического лечения.57При поступлении общее состояние средней тяжести. Артериальный пульссимметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный. ЧСС 69 в мин. АД на обеихруках АД: 140/80 мм.
рт. ст. Пульсация магистральных артерий верхних и нижнихконечностей четкая, симметричная.Эхокардиография (ЭХО-КГ): Размеры полостей сердца в норме. Толщинамиокарда левого желудочка в норме. Нарушения диастолической функции ЛЖ нет.Гипокинезия базального нижнего сегмента ЛЖ. Клапаны интактны. Сбросов кровинет. Фракция выброса 57%.Коронарография: Левый тип коронарного кровоснабжения. Стеноз стволалевой коронарной артерии 60%, стеноз устья передней межжелудочковой ветви 85%,стеноз огибающей ветви в средней трети 90%.УЗДС БЦА 18.09.14: Атеросклероз сонных артерий.
Стеноз бифуркацииправой ОСА и устья ВСА 65 – 70%. Стеноз левой ОСА 70%, бифуркации левой ОСАи устья ВСА 75%.Установлен клинический диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения III – IVфункционального класса. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечнаянедостаточность I стадии. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Рисксердечно-сосудистых осложнений 4. Атеросклеротический критический стенозобеих ВСА, левой ОСА. СМН 4 степени».Первым этапом выполнена эверсионная КЭАЭ слева и аортокоронарноешунтирование. В послеоперационном периоде нарастание клиники общемозговойсимптоматики.При контрольном УЗДС БЦА: слева – состояние после эверсионной КЭАЭ,зона операции проходима, стенки не утолщены, ЛСК без локальных повышений. Всреднем и дистальном отделе ОСА определяется диссекция бляшки, на этом участкерегистрируется турбулентный кровоток 3,0 м/с, перед анастомозом визуализируетсякороткий участок флотирующей интимы с формированием стеноза до 90%.58В связи с выявлением диссекции АСБ с формированием стеноза ОСАпациентке показано стентирование левой ОСА.По срочным показаниям выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей.Ангиопластика со стентированием левой ОСА с защитой головного мозга.Наангиограммах:дугааортысровнымиконтурами,гомогеннымконтрастированием.
БЦС, левая ОСА и левая ПКА отходят на одном уровне.Справа: БЦС, ПКА, ОСА контрастируются на всём протяжении с неровнымиконтурами. ПА контрастируется антеградно. ВСА с сужением просвета в устье до60%, контуры неровные.Слева: ПКА с неровными контурами, сужением просвета в первом сегменте до65%.
ПА контрастируется антеградно с ровными контурами. ОСА контрастируетсянавсёмпротяжении,контрастирования,вдистальнойдистальнеетретиотмечаетсявизуализируютсядвойнойучасткиконтурсниженногоконтрастирования неправильной формы на протяжении 1 см. ВСА с ровнымиконтурами, зона эверсионной КЭАЭ без особенностей, что отображено на рисунке 6.59Рисунок 6 – Селективная ангиография левой внутренней сонной артерии влевой косой проекции 35°. В. Стрелкой обозначен участок диссекции интимы иретроградным затеканием крови со стороны зоны реконструкции.Левая ОСА селективно катетеризирована катетером Simmonds 1. Выполненасмена интродьюсера 6 F на шаттл-интродьюсер 6 F. Внутриартериально дляпрофилактики тромбообразования введено 10000 единиц раствора гепарина и 10 млраствора интегрилина болюсом, начата его инфузия.
В ВСА установлено ФЗУ SpiderFX 6 мм. В место стеноза левой ОСА имплантирован самораскрывающийся стентProtégé диаметром 9 мм и длиной 30 мм.На контрольной ангиограмме: стент позиционирован правильно, стенозустранён, диссекции интимы и подтекания контрастного вещества под стент нет,внутричерепные артерии без изменений в сравнении с исходной ангиограммой.Защитный фильтр удалён, в фильтре частицы детрита.Подробный ход вмешательства отображен на рисунке 7.60Рисунок 7 – Селективная ангиография левой внутренней сонной артерии влевой косой проекции 35°.
Стрелками обозначены края саморасширяющегосястента.Контрольное УЗДС БЦА: Состояние после стентирования ОСА слева. Впросвете ОСА визуализируется стент. Стент прилежит к стенкам сосуда, подтеканияпод стент нет. Кровоток по стенту ламинарный. Состояние после эверсионнойКЭАЭ. Зона реконструкции полностью проходима.Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб активно непредъявляет. Проходимость артерии полностью восстановилась с купированиемклиники и общемозговой симптоматики во втором.Стоит отметить, что при стентировании ОСА ни крупных неврологическихсобытий, ни осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ни местныхосложнений не было.
В 5 наблюдениях рентгенэндоваскулярное вмешательствобыло выполнено перед КЭАЭ.3.3. Непосредственные результаты и технические особенностистентирования подключичной артерииПри окклюзионно-стенотических поражениях ПКА были выполнены 129рентгенэндоваскулярных вмешательств, из которых 23 (17,8%) справа, в 106 (82,2%)– на левой ПКА. Поражения носили стенотический характер в 119 (92,2%)наблюдениях, в 9 (7%) случае была окклюзия. У 1 пациента (0,8%) вследствиедеформации ранее имплантированного стента из-за рецидива клиники ВБН быловыполненорестентированиеПКА.Всеокклюзиибылиреканализованывнутрипросветно с использованием техники «навигации по проводнику».В 120 (93%) случаях были имплантированы баллоннорасширяемые стенты, в 9(7%) – саморасширяющиеся нитиноловые стенты.61Разница артериального давления на верхних конечностях была 39,3±2,2 мм рт.ст.
Медиана градиента артериального давления – 30,0 [20; 50] мм рт. ст. По даннымУЗДС степень сужения просвета сосуда была 80,2±0,9% (Медиана – 75,0 [70; 90] %),По данным УЗДС в 44 (24,6%) случаях наблюдался полный, в 74 (41,3%) –переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. При измерениях врежиме QCA во время ангиографического исследования длина требуемого стента сучетом протяженности поражения и техники его имплантации составила 31,2±1 мм(Медиана – 30,0 [23; 38] мм), при диаметре сосуда 8,3±0,1 мм (Медиана – 8,0 [7; 9]мм) и степени его сужения 86,3±0,8% (Медиана – 90,0 [80; 95] %).В группе ПКА после выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств в100% случаев достигнут ангиографический и клинический успех. У всех пациентовсимптомы ВБН и ишемии верхних конечностей регрессировали.
При УЗДС впослеоперационном периоде: характер кровотока – магистральный, градиентаартериального давления на верхних конечностях нет.Из осложнений при стентировании ПКА в раннем послеоперационном периодеу 3 пациентов (2,3%) были пульсирующие гематомы в месте доступа, чтопотребовало ушивания дефекта стенки артерии. В 2 (1,5%) случаях был тромбозартерии доступа и в 1 (0,8%) наблюдалась дистальная эмболия, разрешившиеся нафоне антикоагулянтной терапии.Совокупная частота местных осложнений при рентгенэндоваскулярныхреконструкциях проксимальных сегментов ветвей дуги аорты составила 3,9 %.
Водном наблюдении произошло острое НМК – 0,6%, в дальнейшем приведшее кгибели пациента.62ГЛАВА 4. Отдаленные результаты рентгенэндоваскулярноголечения проксимальных сегментов ветвей дуги аортыОтдалённые результаты лечения были изучены у 136 (76%) пациентов. Срокнаблюдения составил от 14 до 180 месяцев, медиана срока наблюдения составила 45[29; 62,5] месяца. В группе БЦС отдаленные результаты были прослежены в 25случаях (69,4%), в группе ОСА – во всех 14 случаях (100%), в группе ПКА – у 97(75,2%) пациентов. Результаты оценивались с использованием метода КапланаМайера.Показатели первичной проходимости проксимальных сегментов ветвей дугиаорты после рентгенэндоваскулярной операции представлены на рисунке 8.Рисунок 8 – Зависимость проходимости артерии от срока наблюдения63Кумулятивные показатели отсутствия возврата симптомов ВБН послереконструкции проксимальных сегментов ветвей дуги аорты представлены нарисунке 9.Рисунок 9 – Зависимость отсутствия возврата симптомов ВБН от сроканаблюденияПри анализе зависимости проходимости зоны реконструкции и отсутствиявозврата симптомов ВБН от срока наблюдения, нами были получены следующиеданные: к концу второго года наблюдения (24 месяца) кумулятивная проходимостьсоставила 97,6%, к среднему периоду наблюдения в исследовании (48 месяцев) –93,4%, в то время как показатели отсутствия возврата симптомов ВБН были 99,1% и94,5% соответственно, что представлено в таблице 7.64Таблица7Своднаятаблицакумулятивныхпоказателейпервичнойпроходимости и отсутствия клиники возврата симптомов ВБН в зависимости отсрока наблюденияПоказательКумулятивная первичнаяпроходимость24 месяца48 месяцев97,6%93,4%99,1%94,5%Отсутствие возврата клиникивертебробазилярнойнедостаточностиСтоит отметить, что не во всех случаях рестеноза оперированной артерии – 12(8,8%), наблюдался возврат клиники ВБН, а только в 6 наблюдениях.4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
